预防腓肠神经营养血管皮瓣静脉危象的临床研究进展

王晶曲家富

(华北理工大学附属骨科医院足踝外科河北唐山063000)

[关键词]腓肠肌神经筋膜皮瓣静脉危象腓肠神经

[中图分类号]R 686

[文章编号]2095-2694(2015)05-164-3

【作者简介】王晶，男，硕士生。研究方向：足踝外科。

【通讯作者】曲家富。

自Masquele等[1]系统研究了腓肠神经筋膜皮瓣相关的解剖与临床经验后，该皮瓣得到了更加广泛的发展。经过三十多年来的临床实践，该皮瓣已成为修复足踝部创伤缺损的首选方法[2]。虽然该皮瓣在足踝部软组织缺损的修复中已经取得广大临床医生的认可，但由于各种原因，术后皮瓣静脉危象时有发生，且最终导致皮瓣边缘坏死，甚至整个皮瓣全部坏死。国外学者早期既有报道该皮瓣术后部分坏死率14.3%~16.6%，完全失败率4.8%[3]。该皮瓣动脉血供解剖恒定，很少有动脉危象致皮瓣坏死的报道。但术后皮瓣静脉危象、皮瓣淤血导致皮瓣发黑坏死的案例却时有报道。如何有效预防皮瓣静脉危象，提高该皮瓣成活率仍是临床中需重点关注的问题。现就其预防腓肠神经营养血管皮瓣静脉危象的研究进展综述如下。

1腓肠神经营养血管皮瓣的血供及静脉回流

1.1皮瓣血供皮瓣成活与否最终归结于皮瓣血供和静脉回流的动态平衡。在小腿后部，腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支汇合后向下走形，称为腓肠神经。这些神经伴行的营养血管也相应地汇合，并与腘窝中间皮动脉共同称做腓肠神经营养动脉，又称腓肠浅动脉。这些神经血管束沿腓肠肌两头之间向远端走形，约在小腿中上1/3 处穿出深筋膜。腓肠神经营养血管束伴小隐静脉走行，发出皮支供应小腿后方中下2/3 偏外的皮肤。皮瓣切取成功后，近端的血管均被切断，其血供均来自远侧的肌间隔穿血管与腓肠神经小隐静脉营养血管的吻合支，腓肠神经营养血管束在走行中有3~5个腓动脉肌间隔穿支血管与其吻合，最低的一个吻合约在外踝上5cm处。肌间隔穿血管形成的深筋膜血管丛与腓肠神经和小隐静脉营养血管丛的纵向链式吻合是皮瓣成活的血供基础[4]。

1.2皮瓣静脉回流该皮瓣静脉血主要通过肌间隔穿动脉的伴行静脉和蒂部静脉网注入深静脉，小隐静脉做为浅静脉干对于皮瓣静脉回流的作用还不是非常明确。切取皮瓣后，根据血流方向是否改变皮瓣内静脉可分为顺行静脉和逆行静脉。顺行静脉血经通过静脉网的伴行静脉、交通支至神经营养动脉的伴行静脉，将部分静脉血汇入小隐静脉，然后通过其周围微小血管丛迂曲回流[5]致蒂部。而逆行静脉则经静脉网的伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支等，最终以“迷宫式途径”从蒂部回流入深静脉系统[6]。如果该皮瓣的动脉血供系统和静脉回流系统失去动态平衡，血管危象即会发生，皮瓣则会出现相关病理生理变化，严重者可致皮瓣坏死。

2皮瓣静脉危象的特点

静脉危象是指移植组织静脉血液回流受阻，血液瘀滞于小静脉和毛细血管内，皮瓣外观肿胀发紫的一种临床表现。临床上在游离皮瓣和带蒂皮瓣的应用过程中，静脉危象的发生率比动脉危象的发生率高[7,8]，静脉危象往往是皮瓣坏死最主要的原因[9]。据临床观察，该皮瓣静脉危象主要临床表现为移植术后皮瓣远端首先呈紫红色或暗紫色、皮瓣肿胀、张力高，严重者出现水泡。随着时间推移，发紫区域逐渐向蒂部蔓延，皮瓣渗液较多，最终发紫区域发黑，开始坏死。杨志明[10]根据皮瓣静脉危象的病程进展以及临床表现将其分为四个阶段，系统而详细地描述了皮瓣从静脉危象早期到最终坏死的全过程。据统计,多数血管危象是在术后早期发生的,动脉危象多在术后当天、术后第1天被发现。静脉危象发生则稍晚,多在术后第2天，而手术3天后,动静脉危象的发生都很少见[7]。

静脉危象造成皮瓣组织坏死的机制,目前学术界尚无定论。发生静脉危象后，皮瓣处于血液瘀滞状态，皮瓣内发生了复杂的生理病理变化。多种因素共同作用导致皮瓣坏死, 这些因素主要包括:静脉血液的淤滞、微循环的障碍、长时间的组织缺氧、淤滞血液凝血功能的变化、组织液pH值的进行性下降、细胞内钾的丢失、血流的紊乱、血管内膜细胞的损伤等[11,12]。

3围手术期的处理

3.1术前准备临床应用该皮瓣时，多经过一期手术、换药或VSD治疗。术前需严格把握该皮瓣的适应证。首先蒂部有损伤的患者严禁采用，另外高龄、高血压、糖尿病、长期吸烟、营养不良、血管疾病等因素也应慎重考虑。常规对创面分泌物进行细菌培养及药敏实验，选择敏感抗生素。对于有慢性溃疡的病灶，术前行病理检查，若为恶性需扩大切除病灶范围，再行手术[13]。易建华[14]等提出在术前皮瓣设计时，需行多普勒血流探测仪于外踝上约5 cm 处，探测出腓动脉终末支肌间隔穿出点为旋转点，因通常同腓动脉穿支伴行的静脉有1~2支，这是该皮瓣静脉回流的主要通道，所以这样对于在术中确保皮瓣的血供和静脉回流有极大的帮助。

3.2皮瓣的设计目前临床上普遍采用点、线、面、弧的皮瓣设计方案，依据腓肠神经的走行，旋转轴点一般选在外踝以上5cm腓动脉最低的一个肌间隔穿支。线即腓肠神经的走行线，约在腘窝中点与跟腱与外踝连线中点。①缺损创面大小加2cm确定皮瓣大小。②切取平面在深筋膜下间隙，此外皮瓣掀起的“外科平面”弧即为皮瓣的旋转弧，包括瓣长加蒂长之和[4]。

该皮瓣动脉的供血能力和创面大小决定了皮瓣的大小，腓动脉肌间隔穿支、腓肠神经营养血管、小隐静脉营养血管保证了该皮瓣的血供，但是皮瓣越大静脉回流的负荷也随之增大，所以切取范围仍受到一定限制。早期文献[15]认为，上界不超过小腿中上1/3处，两侧不应超过侧中线是该皮瓣安全切取范围。但王快胜[16]、战杰[17]等切取时已超过上述安全范围，最大达到30cm×14cm，皮瓣依然存活。虽然皮瓣越大其坏死或者部分坏死的可能性越大，但是术中精细操作、准确定位穿支血管、正确处理蒂部和皮瓣的关系，可以降低皮瓣术后并发症的发生率。

3.3对小隐静脉的处理小隐静脉在该皮瓣中的作用并不明确，如何处理小隐静脉学术界也各有说法。张世民[18]及展望[19]等早期提出的足部小隐静脉属支“静脉血倒灌”理论一度被学术界所认可。静脉血倒灌增加静脉回流负荷，应在蒂部予以结扎。因小隐静脉的营养血管的存在，不能将小隐静脉分离出皮瓣之外。田万成[20]对小隐静脉的处理上做出改良，认为在手术时仅在交通支部位的近端结扎小隐静脉，阻断静脉血流，防止皮瓣内淤血。查选平等[21]则在外踝以下缝扎小隐静脉干及其大部分属支以阻断血液经小隐静脉倒灌入皮瓣。还有学者[22]在皮瓣蒂部结扎小隐静脉后，于浅静脉干近端置管放血预防和治疗静脉危象。为防止倒灌最理想方法[23]即在皮瓣远端将小隐静脉于创面周围口径相当的静脉吻合，改善静脉回流、提高皮瓣的成活率。但受区有时无法找到合适供吻合的静脉，而且不能保证吻合后静脉回流一定通畅。也有人主张在蒂部不需结扎小隐静脉，因在旋转点以远存在小隐静脉的交通支，小腿肌肉泵的抽吸作用可以减少血液进入小隐静脉[24]。与相关文献经过统计也认为，在蒂部是否结扎小隐静脉和静脉危象的发生没有必然关系[25,26]。目前被多数人接受的处理方法是术中松止血带后，如小隐静脉因远侧足部静脉血倒灌而发生怒张，则因在蒂部仔细分离出小隐静脉，将其结扎；如远侧足踝部创面已将小隐静脉属支损伤，小隐静脉无怒张，则不必再作结扎[4]。

3.4术后处理皮瓣移植手术成功后，术后护理对于皮瓣的成活也至关重要。术后对皮瓣行显微外科护理，患者绝对卧床，注意观察皮瓣颜色，维持皮瓣稳定，保持皮瓣局部温度，严禁吸烟。为了尽早地发现静脉回流障碍,预防静脉危象的发生,应该对术后皮瓣进行密切的监测,以便能准确地掌握情况,及时处理[27]。目前用药物预防皮瓣坏死尚没有根本性突破，可以考虑采用扩张血管、改善皮瓣血液流变学、肝素类等药物。低分子肝素类药物在筋膜瓣皮下应用取得了很好的预防和治疗皮瓣静脉危象的临床效果[28]。国外学者应用水蛭抢救静脉危象皮瓣，认为水蛭通过主动吸血和其残留唾液中抗凝血物质水蛭素的作用使伤口流血, 从而移走皮瓣淤滞的血液, 使其得以维持少量的营养性血流[29]。术后将皮瓣放入高压氧[30]的环境中可提高淤血皮瓣的成活率。近年来，该皮瓣的延迟转位术[31]也多应用于临床，即先切取皮瓣，待皮瓣无恙后，二期再行转移，取得了较好的临床效果。

腓肠神经营养血管皮瓣具有设计简单、血供恒定、供血成功区影响小等优点，已成为修复足踝部组织缺损的经典皮瓣术式。关于该皮瓣的相关细节一直在演变，从局部转移到游离移植，从明道转移到隧道转移，从单纯皮瓣到连带肌、骨等复合组织瓣。但不管该皮瓣如何演变，术后存活成功覆盖受区才是最终目标。医师除了不断完善自身手术基本功，同时也应关注各种新技术、新方法、新理念，相信随着解剖和临床实践的不断完善，医师不再为腓肠神经营养血管皮瓣术后坏死而担心。

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(2015-7-10收稿)(岳静玲编辑)