妊娠合并腹茧症病例报告及文献复习

张冬红张艳梅刘恩令

(华北理工大学附属唐山市工人医院妇产科河北唐山063000)

[关键词]妊娠腹茧症不孕

[中图分类号]R 71

[文章编号]2095-2694(2015)05-141-2

1病例报告

患者，女，33岁，主因停经37+5周，无腹痛，未见红入院待产。患者平素月经规律，末次月经2014年4月2日，预产期2015年1月9日。患者于2014年1月10日因不孕症行腹腔镜探查术，术中发现腹腔腹茧症，后中转开腹行双侧输卵管结扎术。术后于2014年4月19日行人工取卵，2014年4月24日行胚胎移植于宫腔，给予阴道内置药(雪诺酮)治疗28天，观察妊娠情况正常。孕期顺利，定期产检。后来我院要求住院待产。入院诊断：①孕1产0，宫内孕37+5周,臀位；②试管婴儿；③腹腔腹茧症。积极完善术前准备后，在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见：子宫居中，下段形成欠佳，膀胱上吊，子宫底部封闭，表面有多层灰白色、质韧、厚薄不均匀的膜状纤维组织覆盖，如蚕茧样，不能暴露腹腔。探查双侧附件粘连成团，未触及包块。术中钳夹反折腹膜，剪一小横口，向两侧弧形撕开，下推膀胱，于子宫下段正中切一小横口，深达宫腔，行剖宫产术，以臀位娩出一外观无畸形女婴，体质量2 560g，Apgar评分10分。术中考虑患者平时无明显肠梗阻等症状，为避免术后粘连加重，未分离粘连，术程顺利。生理盐水冲洗后，放置医用透明质酸钠2支防粘连，逐层关腹。术后给予预防感染、促进子宫收缩、营养等对症处理。术后恢复好，痊愈出院。

2讨论

腹茧症(Abdominal cocoon，AC)是一种临床罕见的腹膜病变，由Foo等[1]于1978年首次报道并命名，又称为特发性硬化性腹膜炎、小肠纤维膜包裹症、包膜内粘连性肠梗阻等。AC的特点是全部或部分腹腔脏器被一层致密、灰白色、质地坚韧的纤维膜所包裹，包裹内容物以小肠多见，形似蚕茧。

AC可分为原发性和继发性。原发性腹茧症病因不明，可能与腹膜先天性发育异常有关，大部分AC患者并存大网膜缺如或缩短，也可见脏器发育不全;继发性AC一般有较为明确的病因，包括腹部手术史、长期腹部透析、长期服用药物(如β-受体阻滞剂)、盆腹腔结核、腹膜恶性肿瘤等，刺激腹膜引起炎症反应，大量纤维蛋白析出，形成纤维化包膜。另外其发生可能与地理及环境因素、性别及年龄因素等有关。本例患者腹腔镜检查前无手术史、长期服药史、结核病史等明确病因，因不孕症行腹腔镜检查发现腹茧症，考虑为原发性腹茧症。

腹茧症临床表现缺乏特异性，可有腹胀、呕吐、反复发作的小肠梗阻等症状，术前很难及时、准确诊断和治疗。临床上出现不明原因的肠梗阻，病史较长，病情反复者，应考虑腹茧症的可能。超声检查声像图表现腹腔脏器异常聚集形成的非均质性包块，并被一层实性膜状结构或蜂窝状疏松组织包裹。X线立位腹平片可见液气平面，腹胀等肠梗阻征象[2]。CT检查有一定的特异表现,能判断受包绕的肠管部位及肠梗阻的程度，梗阻的小肠被一层较厚的膜状结构包裹，可协助腹茧症的诊断。在肠外间隙的积液区或脂肪堆积区容易观察到包膜征，而纤维包膜与肠壁广泛粘连区不易观察到[3]。最终确诊依据病理检查结果，常提示包膜为伴有不同程度慢性炎症的纤维结缔组织。

本例患者腹茧症引起不孕，其原因可能为纤维膜包裹了输卵管、卵巢，使卵巢排卵后卵子游走困难，加之输卵管伞端封闭拾卵障碍，输卵管活动性丧失，影响卵子的排出及游走导致不孕。育龄期女性多因原发性不孕在腹腔镜检查时诊断为腹茧症，经手术确诊的不孕患者如子宫、卵巢功能正常，应尽早行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治疗，以解决生育问题，减少心理和经济负担。一般腹茧症患者孕期多平稳，部分患者可因膀胱与子宫粘连，孕期随着子宫的增大膀胱逐渐增大升高，出现尿储留、排尿困难等泌尿系症状[4]。

妊娠合并腹茧症患者分娩方式以阴道分娩为宜，可避免因腹茧症引起的手术操作困难及术后并发症的发生。由于本例为试管婴儿，较为珍贵且胎位为臀位，对于初产妇，阴道分娩有一定的困难及风险，故行剖宫产术结束妊娠。术前充分评价手术难度，腹腔粘连严重，解剖位置不清，应做好术中周围脏器损伤、术中术后大出血等的防范措施，必要时请泌尿外科、普通外科等协助手术。如子宫表面被纤维膜包裹严重，可能影响子宫收缩引起大出血，除术前备血及应用有效的促进子宫收缩的药物(如安列克等)外，还可采取宫腔填塞术、子宫动脉栓塞术等有效止血，必要时需切除子宫，但B-Lynch子宫背带式缝合术及子宫血管结扎术由于纤维膜的包裹实施困难。术中还应避免膀胱、输尿管、肠道等周围脏器的损伤。

腹茧症无症状或症状较轻者，可不予处理，或采用保守的治疗方法。本例患者孕期顺利，无消化道梗阻症状，故术中对于腹茧症未行处理。对于出现消化道梗阻、肠穿孔等症状时，主要以手术治疗为主，其原则为尽可能彻底地切除包裹的纤维膜，分解粘连和束带，可同时行阑尾切除术，避免术后发生阑尾炎时寻找阑尾困难或再次手术增加腹腔粘连机会。术后复发腹茧症罕见，多为由于粘连引起的小肠梗阻[5]。术前肠内营养支持可以有效降低术后肠梗阻等并发症的发生。术后出现梗阻，早期应给予胃肠减压、静脉营养等保守治疗。若腹腔粘连严重，可选择肠部分切除术或肠造瘘术[6]。关腹前可向腹腔内注入医用透明质酸钠等防粘连剂，术后给予抗炎、补液及营养支持等对症治疗。也可加用促进肠蠕动的药物，如新斯的明等，在肠蠕动恢复以前给予抑制纤维素形成的药物，如氢化可的松、地塞米松等;再者，术后也可予以改善微循环，改善肠道血运的药物，并鼓励患者早期下床活动，以利于肠道功能的恢复。

参考文献

[1]Foo K T，Ng K C，Rauf A，et al．Unusual small intestinal obstruction in adolescents：the abdominal cocoon[J]．Br J Surg，1978，65(6)：427-430

[2]Ali Solmaz，Merve Tokocin，Sinan Arici，et al．Abdominal Cocoon Syndrome is a Rare Cause of Mechanical Intestinal Obstructions．A Report of Two Cases[J]．Am J Case Rep，2015，16：77-80

[3]李家言，黄增超，郑德茂．腹茧症的CT与MRI表现及其误诊原因分析[J]．中华放射学杂志，2013，47(9)：835-837

[4]辛思明，刘凌芝，贺晓菊，等．妊娠合并腹茧症2例报道并文献复习[J]．现代妇产科进展，2014，,2(12)：1024

[5]Yener Uzunoglu，Fatih Altintoprak，Omer Yalkin，et al．Rare etiology of mechanical intestical obstruction：Abdominal cocoon syndrome[J]．World Journal of Clinical Cases，2014,2(11)：728-731

[6]张弘彬，郭大伟．盲肠造瘘联合小肠排列术治疗腹茧症体会[J]．中国现代医学杂志，2012，22(8)：80-82

(2015-06-25收稿)(王一伊编辑)