黄越前(广州医科大学附属第三医院消化内科 510150)



血清铁蛋白对非酒精性脂肪肝患者早期肝纤维化的诊断价值

黄越前(广州医科大学附属第三医院消化内科 510150)

目的 研究血清铁蛋白(SF)对非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者早期肝纤维化的诊断价值。方法 随机选取104例NAFLD患者和60例健康人进行血清学、肝脏B超和SF检查。NAFLD患者行肝脏活组织检查。分析并评价SF对NAFLD患者早期肝纤维化的诊断价值。结果 NAFLD患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、SF均高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。0期肝纤维化患者的HA、CⅣ和SF小于早期患者，差异有统计学意义(P<0.05)。在早期患者中，相关性分析显示SF水平与HA、CⅣ呈正相关(rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05)。ROC曲线发现SF对早期肝纤维化患者的诊断曲线下面积为0.688(P=0.005)，当SF为93 μg/L时，诊断的灵敏度为73%，特异性为67%。结论 血清SF的升高能够反映NAFLD患者早期肝纤维化的变化，有望成为NAFLD早期肝纤维化的血清学辅助诊断指标。

非酒精性脂肪肝； 血清铁蛋白； 肝纤维化

随着饮食习惯的改变，各种原因引起的脂肪肝患者日益增多。其中，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的发病呈逐年增高的趋势[1]。多数研究认为肝纤维化是慢性肝病患者向肝硬化甚至肝癌发展的病理学基础，而肝活检是诊断肝纤维化的金标准。但是肝活检为有创性检查，临床操作具有一定的局限性[2]。因此，各种能够反映肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型胶原(CⅣ)等受到研究者的广泛关注，并已经用于临床诊断。研究发现约过半的NAFLD患者血清铁蛋白(SF)水平会升高[3-4]，而且进一步研究发现SF水平能辅助诊断NAFLD患者的肝纤维化。由于多数患者确诊为肝纤维化时已经处于中晚期，关于SF诊断早期肝纤维化的研究相对较少。因此，本研究旨在检测NAFLD患者SF水平，通过比较肝纤维化不同病理分期患者中SF水平，探讨SF水平对NAFLD患者早期肝纤维化的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年至2014年本院确诊为NAFLD的患者104例，其中男51例，女53例，平均年龄(46.5±5.6)岁；体质量指数(BMI)为(21.33±2.22)kg/m2。所有患者在询问病史后，均经实验室检查、肝脏B超和肝脏活组织检查确诊。另随机选择同期来院体检的60例健康人作为健康对照组，其中男32例，女28例，平均年龄(43.6±4.2)岁，BMI为(20.68±1.95)kg/m2。两组患者在年龄、性别和BMI上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。所有患者自愿签署知情同意书。

1.2 方法 所有研究对象均进行常规检查、肝脏B超检查。常规检查包括：(1)BMI。(2)丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)。(3)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性者检测HBV-DNA；抗丙型肝炎病毒(抗-HCV)阳性者检测HCV-RNA及抗核抗体。(4)血脂：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)。(5)空腹血糖(FPG)，如果FPG大于或等于5.6 mmol/L且无糖尿病史者则做口服75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)。所有研究对象禁食12 h后取早晨空腹血4 mL，采用放射免疫法检测SF，试剂盒购买自美国雅培公司，操作过程严格按照说明书执行。另用化学发光免疫法检测肝纤维化相关指标：HA、LN、PⅢNP、CⅣ。NAFLD患者另行肝脏活组织检查。

1.3 诊断标准 参照2010年中华医学会重新修订的NAFLD诊疗指南中的诊断标准[5]：(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周小于140 g，女性每周小于70 g；(2)排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；(3)肝活组织检查符合脂肪性肝病病理学标准：混合性肝细胞脂肪变性，以肝腺泡3区大泡性或以大泡为主；和(或)肝细胞气球样变，窦周纤维化，伴小叶内炎症细胞浸润[6]。脂肪肝的B超诊断标准：(1)肝区近场回声弥漫性增强，强于肾脏，远场回声减弱；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏轻至中度肿大，边缘角变钝[7]。肝纤维化的分期(0～4期)[8]。0期无纤维化；1期肝腺泡3区轻-中度纤维化，或仅有窦周纤维化，或仅有门脉纤维化；2期窦周纤维化合并门脉周围纤维化；3期桥接或间隔纤维化；4期确诊肝硬化[9]。根据病理学诊断，本研究中将1期和2期的患者划分为早期肝纤维化组，将3期和4期患者划分为肝纤维化中晚期患者。

2 结 果

2.1 两组患者临床病理特征比较 NAFLD组中肝纤维化分期为0期患者有50例，1～2期33例，3～4期21例。NAFLD组患者的ALT、GGT、TC、TG均高于健康对照组，差异有统计学意义(PALT=0.027，PGGT=0.043，PTC=0.046，PTG=0.023)；HA、LN、PCⅢ、CⅣ、SF的水平均高于健康对照组，差异有统计学意义(PHA<0.01，PLN=0.012，PPⅢNP=0.015，PCⅣ=0.022，PSF=0.035)，见表1。

表1 NAFLD组和健康对照组患者临床病理特征的比较

续表1 NAFLD组和健康对照组患者临床病理特征的比较

注：-表示无相关数据。

2.2 不同肝纤维化分期患者血清学指标分析 在NAFLD的患者中，纤维化0期患者的HA、CⅣ和SF明显小于纤维化早期的患者(PHA=0.04，PCⅣ=0.039，PSF=0.027)，而纤维化早期患者的HA、PⅢNP、CⅣ和SF也均明显小于中晚期的患者(PHA<0.01，PPⅢNP=0.052，PCⅣ=0.040，PSF=0.014)，见表2。在早期患者中，相关性分析显示SF水平与HA、CⅣ呈正相关(rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05)。

表2 不同肝纤维化分期患者血清学指标比较±s)

注：P1为0期和早期患者比较；P2为早期和中晚期患者比较。

2.3 SF对1期和2期患者肝纤维化的诊断价值 SF对早期肝纤维化患者诊断的曲线下面积为0.688(CI:0.563～0.813，P=0.005)，当SF为93 μg/L时，诊断灵敏度为73%，特异性为67%，见图1。

图1 SF早期诊断肝纤维化的ROC曲线

3 讨 论

Sanyl[10]发现超过15%的NAFLD患者会出现肝纤维化，约16%患者最后会发展成为肝硬化。研究发现，由于肝纤维化是一个慢性和长期的过程，如果能在早期准确诊断出肝纤维化并对患者进行干预，可延缓甚至逆转肝纤维化的发展。尽管肝活检是发现纤维化的最佳手段，但是有创性、局限的穿刺部位等因素限制了肝活检对纤维化的诊断作用。B超等影像学检查虽然能发现肝实质的改变，对于早期轻微的肝纤维化诊断尚缺乏灵敏度。因此，寻找能反映早期肝纤维化的血清学指标仍是目前亟待解决的问题。

目前对肝纤维化病理机制的研究已经相对成熟。肝组织持续受到外界因素的损伤后，反复发生纤维修复反应，最终导致肝实质广泛的纤维化。尤其是肝组织中的星形胶质细胞，在外界的刺激下激活并代偿性转化成肌成纤维样细胞，合成大量的胶原纤维来修复肝组织。在修复的同时由于胶原纤维过量增生，肝实质逐渐被胶原纤维填塞和取代。刘君和陈娜[11]认为HA、LN、PⅢNP、CⅣ对肝纤维化具有较好的诊断价值。纤维化时胶原纤维以Ⅲ型胶原为主，前胶原在形成Ⅲ型胶原的过程中，可以被N端肽酶水解成PⅢNP并释放到微环境中，因此PⅢNP可以作为评价胶原纤维合成量的血清学指标。但是Giustina等[12]发现尽管PⅢNP能够成为评价肝纤维化活动的指标，其水平并不能反映纤维化的程度。CⅣ为基底膜降解至外周游离环境中的Ⅳ型胶原，代表基底膜更新的速度，间接反映纤维化扩大的程度[13]。肝纤维化时实质细胞受损，对外周循环中的HA摄入减少，导致外周HA堆积而升高。LN为肝窦毛细血管化的主要成分，在纤维化时反映肝脏重塑的程度。上述4种常见指标中，目前HA被公认为是肝纤维化最灵敏的诊断指标，但易受到其他内分泌因子的干扰[14]。

铁作为必须的微量元素，50%的铁以SF方式储藏在人体各个部位，尤其是肝脏。正常情况下铁含量在体内维持平衡状态，铁过量对人体细胞具有损害性。一方面，由于多数铁元素以SF形式在肝脏中储存，当铁过量时，肝脏是首先受到损害的器官。在NAFLD的发病机制中，胰岛素抵抗是引起肝细胞脂肪变性的主要病理基础，而应激和过氧化可以对肝细胞再次损伤。肝脏中过量的铁能够启动和催化氧自由基，破坏肝细胞。另一方面，肝纤维化后各种物质出现代谢障碍，肝细胞的大量坏死、细胞膜的自溶导致更多的肝细胞无法储存铁，引起外周环境中铁浓度升高，继而破坏肝组织，形成恶性循环。邓笑伟等[15]发现SF是NAFLD患者的相关危险因素之一，韩丹丹等[16]发现SF浓度升高与肝细胞坏死程度呈正相关。另外，铁过量可以引起胰岛素抵抗，间接促进肝细胞脂肪样变性。通过研究发现，NAFLD患者中SF浓度确实高于正常人群。

在纤维化发生的早期，肝脏细胞处于修复代偿阶段，多数血清学指标尚维持在正常范围，无法发现早期的肝纤维化。本研究结果显示，尚未发生纤维化的NAFLD患者SF浓度明显小于纤维化早期的患者，而纤维化早期患者的SF又小于中晚期患者，表明SF随着纤维化程度的不同也发生着动态变化。同样作为纤维化的血清学指标，未发生纤维化的患者中仅有HA和CⅣ低于早期患者。与LN和PⅢNP相比，HA、CⅣ和SF水平的变化更符合纤维化的严重程度，具有一定的提示意义。为进一步确定SF对早期纤维化患者的诊断价值，本研究绘制了ROC曲线。结果显示，相比0期患者，SF对早期纤维化患者的曲线下面积为0.688，当其浓度为93 μg/L时，诊断灵敏度为73%，特异性为67%。表明作为纤维化早期诊断的血清学指标，SF具有较好的灵敏度和特异性。

综上所述，与常见的纤维化血清学指标相比，SF在评价NAFLD患者早期肝纤维化中优于LN和PⅢNP，具有良好的提示作用。但是由于本研究样本例数的限制，未来仍需要大样本量的研究。

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Clinical value of serum ferritin in diagnosis for hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease

HUANGYue-qian

(DepartmentofGastroenterology，theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou,Guangdong510150,China)

Objective To evaluate the clinical value of serum ferritin(SF) in diagnosis for hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD).Methods One hundred and four NAFLD patients and sixty healthy controls were enrolled in this study.Serum routine test，hepatic ultrasonography and serum ferritin for all participants were assessed and liver biopsy were performed for NAFLD patients.Results The levels of alanine aminotransferase (ALT),gamma glutamine transferase(GGT),total cholesterol (TC),triacylglycerol (TG),hyaluronic acid (HA),laminin(LN),Procollagen Ⅲ N-terminal peptide(PⅢNP),Collagen Type Ⅳ (CⅣ)and SF in NAFLD patients were significantly higher than those of healthy controls(P<0.05).The levels of HA，CⅣ and SF in fibrosis stage 0 patients were lower than the early stage patients (P<0.05).SF was positive correlated with HA andCⅣ by Spearman analysis (rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05).The area under curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) of SF was 0.688.When the SF level was 93 μg/L，the sensitivity and specificity of SF were 73% and 67% respectively.Conclusion Serum levels of ferritin is positively correlated with the severity of liver fibrosis,which would be a promising biomarker for early fibrosis patients with NAFLD.

nonalcoholic fatty liver disease； serum ferritin； hepatic fibrosis

黄越前，男，本科，副主任医师，主要从事胃肠病、肝胆疾病研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.019

A

1672-9455(2015)10-1383-03

2014-10-08

2015-01-17)