中医药进行医药分业的适切性

2015-03-13金凌申俊龙

中国医药导报 2015年5期

金凌　申俊龙

[摘要] 本文基于医药分业的本源含义和内涵，通过对自然观和整体观、个性化的辨证论治、实践性和传承规律以及中药自身特性等中医药的理论特色和发展规律的阐述，论证了中医药的发展并不适合进行医药分业。中医中药必须坚持一体发展，才能促进中医药在新的时代背景下更好地传承和创新发展，凸显我国医药卫生事业的优势。

[关键词] 中医药；医药分业；适切性

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0119-04

[Abstract] This paper discusses the origins and meaning of the separation of dispensing from prescription firstly. Then this paper states the special theory and the law of development for Chinese medicine， including view of nature and overall concept， personalized diagnosis and treatment， characteristics of practice and law of inheritance， characteristics of Chinese medicine. Based on the original meaning of the separation of dispensing from prescription， this demonstrates that it is not suitable for Chinese medicine to implement the separation of dispensing from prescription. In order to promote Chinese medicine gain more and more new outcome， the TCM must adhere to the integral development.

[Key words] Chinese medicine； Separation of dispensing from prescription； Relevance

中医药是中华民族的瑰宝，为我国人民的健康事业做出了巨大贡献。而近现代由于西医科学的主流话语权地位，我国一直将中医药放置于西医药的标准框架内来衡量[1]，用西医西药的管理思维和方式管理中医药，因医改而大热的“医药分家”也波及到中医药。有些研究认为中医药也应像西医西药那样分家，中医药的发展仍然处于迷途状态。《国家中长期科学和技术发展规划纲要》[2]提出了推动“中医药传承与创新发展”的重点任务，中医药的发展上升为国家战略。同时近年来各级政府在我国卫生事业改革中不断加大支持中医药发展的力度。那么，中医药如何在新的环境背景下实现传承、创新和发展，是否适合进行医药分业，都值得深入思考。本文从医药分业的基本概念和模式出发对此进行深入探讨。

1 医药分业的渊源及含义

1.1 医药分业的渊源

西方国家的医药分业是近代工业化、科学知识分化的产物。随着西方近代科学体系的逐步建立和迅猛发展，学科信息量迅速增加，各学科划分越来越细，技术专业化要求越来越高，职业分化成为必然要求。西医医学和药学不断向宏观扩展和微观深入，生理学、解剖学、药理学等分支学科的出现，都促使医学和医院药学模式的转变。并且在西方现代科学思想的影响下，西医医学和药学的发展依赖技术设备的倾向越来越严重，定量的研究思维成为主导。因此，传统的西医医药混合型的技术人才不能适应医学和医院药学发展的需要，自然而然地形成医师专业和药师专业的分开，医药专业人才向各自的专业发展。

1.2 医药分业的含义

国际上公认并通行的医药分业的含义便是基于其自身发展规律进行定义的，即指把药学职业从医学职业中分离出来，医师和药师具有不同的专业范围和业务工作的分工，医师对患者有诊断权和处方权但无调配处方权，药师有审核处方权和调配处方权但无诊断权和处方权。医药分业的主要标志是分别颁布医师法和药师法（或药方法）；分别发展医学、药学高等教育；医师和药师保持职业上的独立性；分别建立医学、药学的学会和协会等[3]。医药分业的另一种定义指把调配处方从医疗实践中分出来。其实行程度的主要标志是所谓的“分业率”，即社会药房调配处方占总处方的百分比。具体办法是限制开业医师自己调配处方，限制医院门诊药房调配处方[4]。

上述第一种定义从医药分业本源出发，而第二种定义并不是从行业视角，是从经济和组织角度考虑的医生诊疗与药品销售分离[5]，即医药分家。第二种定义是在第一种定义的基础上和指导下建立起来的。专业技能的分化是医药分离的保障，可以说没有医师和药师的分业，也就无从谈起医院和药房的分离。西医药师可以凭借药理知识和技术，依据医师的诊断和处方，指导患者合理选药用药，而自身并不需要医师的诊断知识和技能。同样，医师依据药品说明给患者开处方，而不具备全面药理知识甚至药物研发技能。我国目前进行的即是第二种意义上的医药分业。本文以第一种定义为基点，从医药分业的本质层面对医药分业是否适合中医药进行讨论。因为，只有具备医药分业的基础，才能进行医药分家，否则医药分家只是空中楼阁。

2 中医药的理论特色及发展规律

相比于其他传统医学，中医药历经数千年而不衰，不仅在于它具有独特的诊疗效果，更在于它在传承和创新中形成独特稳定的自身发展规律和理论体系。

2.1 基于道法自然而产生，强调整体观

中医学的萌生、成长根植于中国传统文化的土壤，其产生的本源是天地万物一体、天人相应的东方哲学思想，是我国先人在长期同疾病作斗争过程中逐渐形成并发展完善的独特医学理论体系。其在数千年发展传承传播和创新发展过程中，不断与时俱进汲取外来文化的优秀成分，融合吸收各学科的思维理念，在实践中加深理解，在理解中进行创新，形成独特的宇宙观、自然观、生命观、疾病观、健康观和生活观[6]。

中医的整体观念，正是其在中国博大精深的传统文化中孕育生成的精髓理念。其一，是人与自然的融合，如《灵枢·岁露》所述：“人与天地相参也，与日月相应也。”中国人自古就认为万物同源，皆由道生，人是大自然的产物之一，人体内的变化规律必然符合自然界的基本规律，形成“天人相应”的整体思维。不仅四时五行、昼夜晨昏、季节气候以及地理空间等会对人体健康产生影响，社会和文化环境、人际交往等因素对人体健康和疾病的作用同样不可忽视[7]。其二，人体自身也是一个不可分割的有机整体，人体内部以五脏六腑为核心，通过经络、血脉、精气以及津液等将全身各个部分联系起来，形成一个稳态系统，完成机体的统一功能活动。如果致病因素破坏了人体的平衡，疾病就会发生。更为重要的是，中医整体观中强调“形神合一”的理念，“形恃神以立，神须形以存”。怒则伤肝，思则伤脾，忧则伤肺，恐则伤肾。形神统一观，不仅阐明疾病的发生原因，在健康养生方面也体现了重要价值。

中医通过望、闻、问、切等方法，以色、脉作为判断脏腑功能的基本特征，若色、脉与四时变化相一致，则人体健康无病，否则脏腑功能不协调，出现疾病。中医临床治疗则是调解阴阳气血、脏腑功能，使其恢复协调状态，适应自然界的变化规律。因此，中医的诊病、治病莫不体现自然性和整体观。

2.2 个性化的辨证论治

辨证论治是中医认识疾病、治疗疾病的基本规范。在中国古代的逻辑学方法中，辨证逻辑远比形式逻辑发达，在自然观和整体观思维的指导下，辨证论治成为中医诊治疾病的最大特色。医生临床时因重视对具体病情的分析而使辨证发展，又因恒动观念和对人体时间结构的重视，临床时考虑“病”的概念的同时，更注重“证”的诊断。“证”即证候，是疾病的本质，是某一阶段的病理的功能态，是人体生命系统异常的整体功能反应。

辨证就是通过望、闻、问、切等方法，收集病史、症状、体征等临床资料进行综合，分析疾病的病因、病机、病位、病性以及疾病的发展趋势，既包括对病的分析，又强调因时而异的“证”的特征；不仅考虑病证的“标”，更重视疾病的“本”，从而根据“证”为患者提供正确的治疗方向。“同病异治”、“异病同治”正是根据“证”的不同而做出的正确性的诊疗方法。同是感冒，由于致病因素和机体反应性质的不同，临床会有风寒感冒和风热感冒两种不同证候，因而治疗相应选用辛温解表和辛凉解表两种方法。同时，中医药的个性化还体现在根据病情个体的差异、因人因时因地制宜地给出治疗方药。同为风寒感冒，夏天挟湿者需配以化湿药，冬天挟燥者需配以润燥药，把理、法、方、药融汇运用。

2.3 基于实践而产生，基于传承而发展

中医药理论完全是从临床总结中升华而来，一理、一方、一药、一术都是几千年来对人体活体的临床实践的经验和累积逐渐筛选、验证和成熟的。它在临证-总结-再临证-再总结的自我纠正和扬弃过程中不断完善和创新。中医药的理论、临床经验和技能包含更多的隐性知识，需要个人长期的实践、应用、感悟才能转识成智，不像西医西药那样可以高度标准化[8]。

由于中医药的临床实践性和知识的意会性，其最基本和最有效的传承方式是师徒传承，也是我国中医药人才培养的主要途径，通过家传、师授的师承教育，传统中医药得以不断传承和发扬[9]。而师承并不只是承接自己所拜老师的经验，可以博采众长、继承整个中医体系。每位继承者在继承前人研究成果和临床经验的基础上，往往又可通过自身的临床实践有所创新、有所发现，继而形成个人独到见解和经验，不断丰富中医药知识体系。如易水学派创始人张元素和其有名的弟子李东垣、王好古、罗天益等之间的传承，是中医知识传承的典型案例。张元素在吸收《内经》等脏腑辨证思想的基础上，通过自己的理解和临证实践，以脏腑的寒热虚实来分析疾病的发生及演变，形成了一套新的脏腑辨证理论体系。其弟子在师承的基础上又都形成自己独特的理论体系，如李东垣在学习继承张元素脏腑辨证理论的基础上，根据自身的临证思考创立了“脾胃论”体系，形成“补土”派。王好古在张元素学术思想的基础上发展创新，突出脾、肝、肾三阴虚在病变中的作用，创立了“阴证论”。张元素的再传弟子罗天益（李东垣的学生），除注重阐述脾胃虚损病机外，对三焦辨治又有创新。中医隐性知识是一种积累性、经验性知识，医家须通过反复尝试摸索总结出规律性，而它的积累必须以先前积累的一定存量的隐性知识为基石[10]。数千年来，中医知识理论体系正是在这种基于实践的传承式创新和创新式传承的方式上不断发展和完善。

2.4 中药有其自身特色

中医和中药在中医学形成时就是天然一体的，“药为医用，医因药存”是中医药学的突出特色。中药多取自自然，种类繁多，成分复杂，若不赋予中药以中医理论，以中医理论指导其应用，中药则不是药而是草了。因此以中医理论为基础，将其按四气五味归经、升降沉浮等归类并进行加工炮制，两者的概念、范畴一脉相承，是完整的统一体。在辨证论治中，理、法、方、药相辅相成，共同构成辨证论治的全过程[11]。方剂配伍理论充满智慧，按照君臣佐使的原则，针对证候主要因素和次要因素，主次分明，相互辅助，相互监制，协调一致，使药效达最大效果，亦可达减毒目的。复方组合灵活，除选自成药外，一般是临证时依据所见病证确立治法，在原有方剂基础上做适当加减（包括药物、剂量等）或自行遣方用药。不同条件下同种药物可具有不同的药性，如用药部位的不同、生态环境差异、收获季节、炮制方法、储存时间以及剂型和用法的差异。可见，中药的复杂度远远高于西药，它不可能脱离中医理论单独存在和发展。中药基本上源于大自然，气味归经、升降沉浮等药性是其生态性、天然化的表现。

3 讨论

以上论述了医药分业的含义以及中医药的理论特色和发展规律。中医药和西医西药有着完全不同的理论基础，从各自的起源上就决定了二者是两种不同的医学体系。中医的辨证思维是在整体的视角下，从对立统一的思路分析事物的矛盾和矛盾运动，从整体的观点去分析部分和要素，有利于在整体上把握生命运动的辨证矛盾及其运动发展规律。西医则主要从形式逻辑思维，把整体分解为各个部分、各个要素，对部分和要素进行界定和分析，加以认识，然后从部分、要素的视角去推论整体。中医药不苛求于局部，不验证于标本，我们不能完全用西医的思维来解释中医药。

西医的医师和药师职业分化是其自身发展中的自然趋势。西药是实验室的产物，西医医师可以不研究药物，按照说明书用药，却不能有任何创新。医师和药师在各自职业范围内相互协同，可以满足患者的服务需求。

中医药高度个性化的诊疗特点必须要求医生配药的针对性，既要拥有辨证的技能，又要懂得药味药性，因病施治。相比较而言，西医属于群体性治疗，关注病原体和病灶，即“病症”。其诊断方法繁琐，即使是感冒也可能必须做大量的检查以确诊，而一旦确诊，用药却基本雷同。同时，中医药的实践性和传承特性决定了实验室里搞不出中医药理论。中医药基于临证和传承而发展，基于思维的不断包容而创新。证与药是结合在一起的有机体，包含更多的意会性和隐性知识，若将其搬到实验室分别研究，必然会严重阻碍中医药的创新和发展。中医药的根本特性决定了其不可能完全分化出相互独立的中医师和中药师。中医中药自古是一体的，一个中医既要懂中医理论也要懂药性，诊病、治病、制药、用药都要以中医药的基本理论为指导。千百年的临床实践中总结出成千上万的实效药方，且随证而变，君臣佐使因证而换，极具智慧性和灵活性。二者的割裂将严重妨害中医药的健康持续发展，使其走向创新的死胡同。试想，一名中医只会诊断，不懂药味药性，如何给患者开处方？所谓的“中药师”不懂中医辨证论治的基本理论，又如何给患者调配处方，指导患者合理用药？

随着人类疾病谱的变化和医学模式的转变，人类对健康的需求不断增加，健康的内涵也在不断拓展，涵盖了生理、心理以及社会适应良好的完美状态。基于西方科学主义思维成长和发展的西医医学，越来越凸显其自身的局限和不足。一是其还原论思维力求在最细微的水平上对机体的结构和功能进行研究，对局部和整体的关系重视不足，导致无法解释整个机体的各种情况，如对高血压发病原因等诸多复杂疾病研究的困境。二是简单的医疗“治病”模式，较多依赖仪器检查和生理生化指标检测，按统一标准对症下药，注重病的普遍性，忽视人的特殊性，对人体健康的整体性以及健康与自然和社会的联系重视不足。三是病症治疗多依赖对抗和攻击性疗法，不重视机体调动机制以及自身的平衡和修复作用。这些缺陷和当今人类健康需求之间的裂痕越来越大。而随着世界科学知识的发展，在多种知识的交叉和多元文化的深度交流中，中医药知识的合理性、特色技术等越来越受到世界的重新认可。中医药知识和文化中许多优秀的人文思想和价值理念、生活行为观念和方式、防病治病的理论和方法技术，均符合现代循证医学理念及健康要求。“药为方用，方在法中，立法有理，应变无穷”，中医中药必须坚持一体发展，才能促进中医药有更多更大的新成果。

中医药与西医西药起源于不同的历史环境背景，分属两种不同的医学体系，差异大于同一。中医药并不适合进行医药分业，要探索出一条适合自身特色和发展规律的道路。在我国医药卫生事业的改革和发展中，中医药和西医西药应相互补充、协调发展，共同保障和促进人民的健康水平，凸显我国医药卫生事业的优势。

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