种皓等

[摘要] 目的 观察经腹横筋膜平面（TAP）阻滞时使用不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后镇痛效果的差异。 方法 本研究采用随机、对照、双盲的试验方法，选取66例行剖宫产手术患者。所有患者均接受腰硬联合麻醉。手术结束后行超声引导下双侧TAP阻滞，分别给予0.4%罗哌卡因40 mL（A组）、0.5%罗哌卡因40 mL（B组）及0.6%罗哌卡因40 mL（C组），各22例。所有患者术后每6小时口服双氯芬酸钾50 mg至术后48 h。若服药间期最高疼痛数字评价量表（NRS）评分>4分，静脉给予曲马多或肌注杜冷丁镇痛。患者术后48 h内评估静息及运动NRS评分，阿片类药物使用量；记录首次下地及首次排气时间；记录恶心、呕吐、过度镇静的发生情况及患者对术后镇痛方式的满意度。 结果 A组患者术后24 h及36 h静息NRS评分明显较其他两组升高，且A组患者术后36 h时测得运动NRS评分明显高于其他两组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。A组患者在术后>24～36 h曲马多使用量较其他两组明显增加（P < 0.05）。B、C组患者比较，NRS评分及阿片类药物使用量差异均无统计学意义（P > 0.05）。三组患者首次下地时间、首次排气时间及患者对镇痛方式满意程度、恶心、呕吐发生率及镇静评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与使用0.4%及0.6%罗哌卡因比较，使用0.5%罗哌卡因40 mL进行超声引导下双侧TAP阻滞更适用于剖宫产术后镇痛。

[关键词] 麻醉；产科；局部麻醉；腹横筋膜平面；镇痛；阿片类药物

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（b）-0072-05

[Abstract] Objective To observe the difference of analgesic efficacy after caesarean delivery by transversus abdominis plane （TAP） block using different concentration of Ropivacaine. Methods A randomized， controlled， double blind trial was performed. 66 patients undergoing caesarean delivery were enrolled. All patients received a combined spinal-epidural anesthesia. The patients received bilateral US-guided TAP blocks with either 0.4% （group A）， 0.5% （group B） or 0.6% （group C） Ropivacaine 40 mL （n=22） at the end of surgeries followed by Diclofenac Potassium orally every 6 hs. Intravenous drip Tramadol or intramuscular injection Dolantin was given if maximum NRS score> 4 scores. Each patient was assessed 48 h after delivery for resting or moving NRS scores， opioids usage； the time intervals to walk and venting were recorded， as well as the nausea， vomiting， drowsiness， and satisfaction with pain relief. Results Not only the resting NRS scores of the patients in group A were obviously higher than the other two groups at postoperative 24 h and 36 h， but also the moving NRS scores of the patients in group A were obviously higher than the other two groups at 36 h postoperative， with statistically significant difference （P < 0.05）. The mean doses of postoperative Tramadol consumption during >24-36 h in group A had increased obviously， compared with group B and C， there were statistically significant difference （P < 0.05）. There were no differences between group B and group C in NRS scores and opioid usage （P > 0.05）. There were no differences in the time interval to walk and venting， the same as the incidence of nausea and vomiting， the Resmay scores and satisfaction with the analgesia among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with 0.4% and 0.6% Ropivacaine， 0.5% Ropivacaine 40 mL is more suitable for ultrasound guided bilateral TAP block used for analgesia after cesarean delivery.

[Key words] Anaesthesia； Obstetric； Regional anaesthesia； Transversus abdominis plane； Analgesia； Opioids

剖宫产手术术后可引起中至重度疼痛，目前常用的术后镇痛方法包括硬膜外注射低浓度局麻药、鞘内注射吗啡等阿片类药物以及静脉注射阿片类药物。硬膜外镇痛由于不可避免的运动阻滞，鞘内注射阿片类药物引起的延迟性呼吸抑制、瘙痒及尿潴留等问题的存在，以及静脉使用阿片类药物所伴发的阿片类药物随乳汁分泌、母体过度镇静等问题限制了术后镇痛泵在临床上的应用。

自2001年Rafi博士将经腹横筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞应用于临床以来，已有大量文献证实TAP阻滞可为腹部手术提供有效的术后镇痛效果[1]，现已作为多模式镇痛中的一种引入剖宫产术后镇痛[2]。目前TAP阻滞多采用单次阻滞，以往的研究证实，每侧使用0.4%罗哌卡因25 mL可提供术后至少24 h的有效镇痛效果[3-4]，但单次TAP阻滞的最适浓度及容量没有定论。本次研究的目的是观察TAP阻滞使用不同浓度罗哌卡因用于剖宫产术后的镇痛效果，即提高罗哌卡因浓度能否延长TAP阻滞的有效镇痛时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2013年6月于北京积水潭医院（以下简称“我院”）行剖宫产手术患者66例，随机分为三组，分别使用0.4%罗哌卡因（A组，n=22）、0.5%罗哌卡因（B组，n=22）及0.6%罗哌卡因（C组，n=22）每侧各20 mL进行TAP阻滞。本研究经我院医学伦理委员会通过。纳入标准：所有患者均>18岁并签署麻醉知情同意书。排除标准：对罗哌卡因、阿片类药物或非甾体类抗炎药过敏；术前24 h内使用过疼痛治疗药物；术前体重指数（BMI）>40 kg/m2。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备 所有患者均无术前用药。入室后开放上肢静脉，Datex-Ohmeda S/5监测仪监测三组患者无创血压、心电图、脉搏、血氧饱和度。

1.2.2 手术麻醉 所有患者均接受腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔使用等比重0.4%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，瑞典，批号NAGS）10 mg，胎儿娩出后15 min硬膜外追加0.5%罗哌卡因35 mg。椎管内麻醉失败或不完善者排除出本次研究。

1.2.3 TAP阻滞 手术结束后行超声引导下TAP阻滞。无菌注射器及其内药物事先由不参与操作的护士准备，注射器内置0.4%、0.5%、0.6%罗哌卡因，注射器通过计算机生成随机数字表分派，术后观察者不知分组情况。阻滞方法：将一50 mm线性探头（索能生公司，美国）在髂棘及肋骨下缘中点、腋中线处呈轴状位放置，从浅层到深层依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜和腹膜内组织，并寻找背阔肌与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的移行交界区，阻滞的目标结构为位于腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管丛，若无法识别神经血管丛结构，则选择背阔肌向腹内斜肌及腹横肌移行区域为目标部位（图1）。穿刺使用100 mm长，22G短斜面针（神经刺激针30°，贝朗医药，德国），在实时超声引导下由前侧以in-plane技术进针，使针尖在腋中线附近位于腹外斜肌和腹横肌之间靠近背阔肌处。确认针尖位置，回抽无血后每侧给予20 mL实验液体。在两层肌肉之间产生一个低回声的梭形空间表示注射成功。

1.3 术后镇痛

患者术后每6小时口服双氯芬酸钾50 mg（扶他捷，北京诺华制药有限公司，北京，25 mg×2粒）。若服药间期疼痛数字评价量表（NRS）评分>4分，静脉给予曲马多100 mg镇痛，曲马多使用最小时间间隔为4 h。若使用曲马多后NRS评分仍>4分，或在曲马多使用时间间隔内NRS评分恢复至4分以上，或使用曲马多后出现了明显的恶心、呕吐等副作用，则肌内注射杜冷丁50 mg镇痛。术后48 h内维持患者NRS评分≤4分。

1.4 监测指标

①术后2、4、6、12、24、36、48 h时静息和运动NRS疼痛评分（0=不痛，10=严重的不可想象的疼痛）。②术后每12小时阿片类药品（曲马多及杜冷丁）用量。③采用Ramsay评分法评估镇静程度：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。④记录恶心、呕吐的发生情况。当患者主诉恶心或呕吐时，给予静脉注射4 mg昂丹司琼。⑤记录手术结束至肠蠕动恢复的时间（肛门排气时间）。⑥记录手术结束至首次下地活动所需的时间。⑦记录患者对术后镇痛的满意程度，0分为不满意，10分为非常满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的资料采用中位数（M）、四分位数（Q）表示，采用Kruskal-Wallis检验进行组间比较；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

共有66例患者进入本次研究，所有患者均按研究设计进行术后疼痛管理，并完成研究观察。三组患者年龄、身高、体重及ASA分级比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。所有患者腰Petit三角处解剖结构在超声下均清晰可见。TAP阻滞操作顺利，无阻滞相关并发症（出血血肿、局麻药毒性反应、腹膜及内脏穿刺等）发生。

2.3 术后各时间间隔阿片类药物使用量比较

曲马多使用量A组患者术后0～12 h为0（0，100）mg，>12～24 h为0（0，25）mg，>24～36 h为0（0，100）mg；曲马多使用量B组患者术后0～12 h为0（0，100）mg；其他时间间隔内曲马多使用量均为0（0，0）mg。与B组及C组患者比较，A组患者术后>24～36 h曲马多使用量明显增加（P < 0.05），而其他时间段内三组曲马多使用量差异无统计学意义（P > 0.05）。三组患者术后不同时间间隔杜冷丁使用量[均为0（0，0）mg]比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

2.4 三组患者其他术后情况比较

三组患者首次下地时间、首次排气时间及患者对镇痛方式满意度比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），见表2。三组恶心、呕吐发生率及镇静评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

3 讨论

剖宫产术后疼痛会影响母亲的母乳喂养及开始照顾婴儿的能力，影响母体早期下地活动，使血栓栓塞发生的风险性增加，甚至有致死的风险。同时术后疼痛不恰当的治疗有可能导致慢性疼痛的产生，有报道指出剖宫产术后10个月慢性疼痛的发生率可高达12%[5]。完善的术后镇痛对于剖宫产产妇的急性及远期康复是至关重要的。已知多模式镇痛技术可以改善剖宫产术后的镇痛质量，局部麻醉药物浸润或者腹部神经阻滞可以减少术后阿片类药物的应用[2]，目前TAP阻滞已被广泛应用于剖宫产手术的术后镇痛[6-9]。

解剖学研究显示，前腹壁的皮肤、肌肉及壁层腹膜由T6～L1的神经支配，这些神经的前主干分别离开其相应的椎间孔并沿椎体的横断面走形，之后发出支配前外侧腹壁的肌皮支穿过位于腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面（TAP）。感觉神经分支最初在腋中线水平发出外侧皮支，胸腰段的脊神经在前腹壁处发出分支形成支配前腹壁的肋间神经前支，主要为前腹壁提供感觉神经支配。支配前腹壁的混合性节段神经经常在腹横肌平面内广泛交通。这些交通出现在肋间神经丛内，这一神经丛从外侧通过腰Petit三角，并延着肋下动脉的小血管分支及旋髂深动脉的升支走行[10]。因此，将局麻药注射于这一筋膜平面可阻滞支配前腹壁的感觉神经[11]。

以往的研究证实，使用0.4%罗哌卡因50 mL用于剖宫产术后镇痛可提供至少24 h的有效术后镇痛[3]。使用0.4%罗哌卡因40 mL可为经腹子宫手术提供术后24 h的有效镇痛[4]。本次研究中发现，B组患者术后24 h镇痛效果与A组患者相当，但可明显改善术后>24～36 h的镇痛效果，并减少该时间段内阿片类药物的使用剂量；但与B组患者比较，C组患者并未延长单次TAP阻滞的有效镇痛时间，且没有减少术后阿片类药物的使用剂量。

检索国内文献显示，剖宫产术后两侧TAP注射1.5 mg/kg的0.375%罗哌卡因可提供24 h有效镇痛[12]。这与本研究使用0.4%罗哌卡因所测得的结果相似，但是提高罗哌卡因浓度是否可以延长术后镇痛时间未见相关研究。McDonnell等[6]在剖宫产术后每侧使用0.75%罗哌卡因1.5 mg/kg，每侧最大剂量不超过150 mg，术后每12小时时间间隔评估TAP阻滞效果证实可减少吗啡用量直至36 h。这说明单次注射TAP阻滞技术可以提供长达36 h的有效术后镇痛。TAP阻滞后有效镇痛的时间间隔延长可能是因为TAP内血管相对较少，因此药物清除会减缓。Belavy等[7]研究指出，每侧使用0.5%罗哌卡因20 mL可以改善剖宫产术后24 h的镇痛效果。但是该研究仅评估至术后24 h，其阻滞效果持续时间并未做评估。国外相关研究显示，联合鞘内使用舒芬太尼，每侧TAP阻滞使用0.25%罗哌卡因30 mL可以改善剖宫产术后24～48 h镇痛效果并减少镇痛药物的使用剂量[13]，而24 h内镇痛效果无差异是由于鞘内使用阿片类药物所致。关于TAP阻滞的最适浓度及容量目前仍无定论。

与TAP阻滞可改善剖宫产术后镇痛质量及减少阿片类药物用量这一结论相反，目前许多研究发现在剖宫产患者应用TAP阻滞后并没用发现明显的优势[14-16]。因为在这些研究中基础的多模式镇痛包括鞘内应用吗啡，这是一个非常有效的疼痛治疗方法，但却有很明显的副作用，包括恶心、呕吐及瘙痒，这将降低总体患者的满意度，尤其严重的是吗啡向头侧扩散引起的延迟性母体呼吸抑制的风险。因此，笔者认为TAP阻滞仍可作为多模式镇痛中的一部分应用于剖宫产术后患者。

综上所述，剖宫产术后每侧使用0.5%罗哌卡因20 mL可提供术后36 h的有效术后镇痛，其镇痛时间长于0.4%罗哌卡因，与0.6%罗哌卡因镇痛效果相当，因此更适用于剖宫产患者。

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（收稿日期：2014-11-05 本文编辑：程 铭）