胡海铭 李颖芳 李淑贤 李杰明 武伟民

(鹤山市人民医院社区卫生服务中心，广东 鹤山 529700)

·临床实践·

社区健康管理在高血压病控制中的应用

胡海铭 李颖芳 李淑贤 李杰明 武伟民

(鹤山市人民医院社区卫生服务中心，广东 鹤山 529700)

目的:探讨社区健康管理在高血压病控制中的应用效果。方法：选取鹤山市沙坪街道六大社区医院已确诊的300例高血压病患者作为研究对象，采取分层抽样，随机分成管理组150例和对照组150例，分别对其实施为期1年的健康管理干预和常规的高血压管理，对比高血压病患者的健康知识知晓率、血压控制率、血压均值和行为危险因素。结果：管理组干预1年后与对照组相比较，管理组患者的高血压相关知识知晓率和控制率均有显著提高(P<0.05)，管理组的收缩压和舒张压也显著降低(P<0.05)，其危险因素如不合理膳食、缺乏锻炼、高血脂和精神紧张也有显著下降(P<0.05)。结论：社区健康管理可以有效降低高血压病患者的血压水平，提高血压控制率，改善患者的危险因素。

健康管理；社区；高血压；行为危险因素

高血压病是一种常见的慢性疾病，能够影响患者的心、脑、肾等器官的结构及功能，并导致并发症如心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能衰竭等，具有高度的致死率和致残率[1]。根据2002年全国营养与健康调查结果，我国人群高血压病患病率18.8%，比1991年增加了31%，患者增加了近7000多万，全国患者人数高达1.6亿[2]。所以，减少高血压病的发病率和死亡率成为目前亟待解决的问题。社区健康管理就是将健康管理融入到社区之中，以社区为平台，为社区居民建立健康档案，评估个人及群体的危险因素，实施健康管理，从而改变社区居民不健康的行为方式。本研究以稳定高血压病患者的病情为目标，对我社区内的高血压病患者进行社区健康管理干预，收到了较好的应用效果，现报告如下：

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究以鹤山市沙坪街道六大社区已确诊的300例高血压患者作为研究对象，经体检均符合2010年中国高血压防治指南修订委员会制定的《中国高血压防治指南》的标准[3]。采取分层抽样，随机分成管理组150例和对照组150例。

1.2 方法

1.2.1 建档 在健康管理干预前后分别收集研究对象的相关信息，包括个人档案编号、姓名、性别、年龄、住址、电话、病史、病程、症状、体征、并发症、生活习惯(烟、酒、食盐以及油脂的摄入情况)、运动情况、用药情况、血压情况、危险因素控制情况等建立档案。

1.2.2 健康管理方法 对管理组的患者进行社区健康管理干预，包括：(1)健康教育:定期进行与管理组高血压病患者面对面的进行相关知识的讲座和普及，提高患者对高血压疾病的认识程度,同时，加强与患者进行沟通，帮助其克服紧张、焦虑的情绪，指导并促使其建立乐观积极的治疗态度;(2)平衡膳食:通过调查了解管理组高血压病患者的日常饮食情况，针对不同患者做出个性化的指导方案，指导患者对盐的合理摄人，限制高盐饮食。对于有饮酒习惯的患者，应劝告其家属帮助其戒酒或适当减少饮酒;(3)科学用药:让高血压病患者及其家属了解及时足量的用药对于患者病情的重要性，高血压的用药剂量要严格遵循医嘱，切不可随机增加或减少，更不能认为病情得到控制而停止用药;(4)规律运动:为患者制定科学合理的运动计划， 特别是对于肥胖的高血压患者要通过运动的方式帮助其适量减少体重，以达到稳定控制血压减少并发症的目的，其余患者可通过适量的运动增强机体免疫力。填写高血压随访记录表，每半个月随访1次，血压稳定后，每3个月随访1次，连续随访1年。

1.2.3 评价指标 (1)高血压相关知识知晓率:研究对象了解高血压基本防治知识的患者人数占调查总人数的百分比。(2)高血压控制率:指血压控制效果评定为“优良”和“尚可”的高血压患者占在社区中心就诊并接受健康管理的高血压人数的比例[优良:全年有3/4以上时间血压记录在140/90 mmHg以下(>9个月)；尚可:全年有1/2以上时间血压记录在140/90 mmHg以下 (>6个月)；不良:全年有1/2或以上时间血压记录在140/90 mm Hg以上(全6个月)]。(3)高血压危险因素:吸烟、过量饮酒(酗酒)、不合理膳食(高糖、高脂、高盐食品摄入增加)、缺乏体育锻炼与活动、超重与肥胖、高血脂、精神紧张与心理适应不良等。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 干预前后高血压知晓率的比较

管理组干预前的患者高血压知晓率与对照组差异无统计学意义(P>0.05);干预后，管理组与对照组的知晓率均较干预前有所上升，且管理组的知晓率明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 干预前后管理组与对照组高血压患者的知晓率情况 n(%)

注：与干预前后比较，*P<0.05； 与对照组干预后比较，#P<0.05

2.2 干预前后血压控制情况的比较

干预前管理组和对照组的血压控制率之间差异无统计学意义(P>0.05)。管理组干预后的血压控制率较干预前上升了28.6%，经检验，差异有统计学意义(P<0.01)；而对照组干预后的血压控制率也上升了11%，但差异无统计学意义(P>0.05)。干预后管理组高血压病患者的血压控制率明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 干预前后管理组与对照组高血压病患者的血压控制情况 n(%)

注：与干预前比较，*P<0.05； 与对照组干预后比较，#P<0.05

2.3 干预前后血压变化情况的比较

干预前，管理组和对照组患者的舒张压均值及收缩压均值差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，管理组患者的舒张压均值和收缩压均值都明显低于对照组(P<0.05)。管理组患者收缩压平均下降21.8 mmHg，舒张压平均下降 15.9 mm Hg，见表3。

表3 干预前后管理组与对照组高血压病患者的血压变化情况

注：与对照组比较,*P<0.05

2.4 干预前后危险因素控制情况的比较

2.4.1 干预前危险因素的暴露情况 干预前管理组与对照组相比较，危险因素的暴露水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4.2 干预后危险因素的暴露情况 与基线水平比较，干预后管理组与对照组的吸烟、酗酒和超重与肥胖的暴露水平均无显著性变化(P>0.05)；管理组的不合理膳食、缺乏锻炼、高血脂和精神紧张的暴露率较干预前显著降低(P<0.05)，且与干预后对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组这4项指标的变化与干预前比较则差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨 论

我国通过多年的医疗卫生服务改革，已逐步认识到社区卫生服务的重要性，于是不断地加大对社区卫生服务的投入，规范和完善社区卫生服务中心的功能，同时也不断地探索社区卫生服务的服务模式。社区健康管理是一个长期、综合和周而复始的过程，宗旨是充分调动个体、群体及社区的积极性，以达到治疗和缓解疾病的效果[4,5]。高血压病目前还没有根治的药物和治疗方法，但可以通过控制血压以减少并发症的发生，从而降低病死率[6]。从以上对于300例高血压患者进行社区健康管理的研究发现，在高血压病的发生发展过程中，建立健康的生活方式是预防与治疗高血压病的最有效方式。

高血压病属于终身疾病，需要长时间服药，目的是控制血压，减少靶器官的损害，提高生活质量，预防心血管疾病的发生。而有效地控制血压，必须进行系统有效的健康管理，规范和个体化的治疗[7]。

表4 干预前管理组与对照组的危险因素的暴露情况

表5 干预后管理组与对照组的危险因素暴露情况

注：与干预前后比较，*P<0.05； 与对照组干预后比较，#P<0.05

本研究结果表明，健康管理干预1年后取得了良好的效果，患者收缩压平均下降21.8 mm Hg，舒张压平均下降 15.9 mm Hg。通过与对照组的干预效果比较，可得出健康管理干预对于提高高血压患者的血压控制率效果显著。本研究中健康管理主要措施是大力进行社区高血压防治方面的健康教育，提高高血压知识知晓率。值得注意的是管理组中的高血压患者在健康管理干预后的知晓率可达到93.5%，说明有少部分人由于管理依从性较差，可能对整体的健康管理效果产生影响，所以如何提高管理对象的依从性是社区健康管理的一大难点。

吸烟、不合理膳食和缺乏锻炼是目前公认的造成多种慢性病的三大行为危险因素[8]。在本研究中，吸烟、酗酒以及超重与肥胖的暴露水平在经过一年的健康管理干预后没有明显变化，这也说明了个人生活习惯的改变是需要一个长期的过程，并不是短期内就能完成的，所以也提示健康管理干预的时间还要有待加长，才能取得更好的疗效。不合理膳食、缺乏锻炼、高血脂和精神紧张通过健康管理干预后则取得有效的改善。在日常饮食中，每天对盐和油的摄入量超重就是一种慢性病积聚的过程，人们对其并不了解。但有效的干预措施可以使其得到很好的改善，如定期进行高血压患者面对面的进行相关知识的讲座和普及[9]。血脂异常属于高血压病的前期阶段或高危阶段，但具有可逆性，所以可以通过有效的干预措施使其返回到正常水平，如果不加以控制，将很快转变为不可逆的阶段[10]。积极锻炼则是未雨绸缪地做好预防的有效方法，还能降低高血压并发症的发生率。

社区健康管理的建立，可增加高血压患者的自我管理能力，合理地实现医疗资源的优化配置，降低医疗费用，为改善患者的生存质量提供帮助。本研究借助社区卫生服务这一平台，推行健康的管理模式，可以有效降低高血压患者的血压水平，提高血压控制率，同时使患者的行为危险因素得到了一定的改善。

[1] 徐崇凯,李建龙,曹 静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J].中国全科医学,2010,13(1):86-88．

[2] 杜志刚.高血压并发症及其预防和治疗研究[J].中国实用医药, 2011, 6 (26) :93 - 94.

[3] 刘力生.中国高血压防治指南[M].第3版．北京:人民卫生出版社，2010：21-22.

[4] 刘力生.中国高血压防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2006：35-37.

[5] Simons WR,Hagan MA.An economic evaluation of colesevelam when added to metformin-,insulin-or sulfonylurea-based therapies in patients with uncontrolled type 2 diabetes mellitus[J].Pharmacoeconomics,2010,28(9):765-780.

[6] 于普林,叶 文,刘雪荣，等.社区高血压患者自我管理的效果评价[J].中华流行病学杂志,2003,10(9):790-793.

[7] Mattila R,Malmivaara A, Kastarinen M,et al. Effectiveness multidisci plinary lifestyle intervention for hypertension:randomized controlled trial[J].J Hum Hypertens, 2003, 17(3):199-205.

[8] 祝友元,赵 影,潘毅慧,等. 社区健康管理服务模式的研究与实践[J]. 中国全科医学，2012(19):2202-2204.

[9] 我国高血压社区健康管理的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012，12(6):413-414，438.

[10] 吴 建,张东霞,李小芳.河南省公共卫生服务项目县高血压健康管理服务实施效果调查[J].郑州大学学报(医学版)，2012，6(4):564-566.

(本文编辑:欧阳菁)

Application effect of community health management in hypertension control

HuHaiming,LiYingfang,LiShuxian,LiJieming,WuWeimin

(CommunityHealthServicesCenter,HeshanMunicipalPeople’sHospital,Heshan,Guangdong529700,China)

Objective:To investigate the application effect of community health management in hypertension control.Methods:Three hundred patients with hypertension diagnosed in six community hospitals of Shaping Road, Heshan city were included as the subjects in the study by stratified sampling. All patients were randomly divided into the management group and the control group (n=150 each), with health management intervention and conventional hypertension management for 1 year, respectively. The awareness rate of health-related knowledge, control rate and mean value of blood pressure and risk factors of behavior were compared in patients with hypertension.Results:Compared with the normal control group, the awareness rate of health-related knowledge and control rate of blood pressure significantly increased in the management group at 1 year after the intervention (P<0.05). Also, systolic and diastolic blood pressure significantly decreased in the management group (P<0.05). And risk factors of behavior, including irrational diet, lack of exercise, hyperlipidemia, and psychentonia significantly decreased (P<0.05). Conclusion: Community health management can significantly reduce the blood pressure level, increase control rate of blood pressure, and improve risk factors of behavior in patients with hypertension.

health management; community; hypertension; risk factors of behavior

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.01.017

2013年江门市卫生系统科研立项项目(13A150)

胡海铭(1980-)，女，本科，主治医师。

R544.1

A

2095-9664(2015)01-0063-04

2014-07-21)

研究方向：社区健康管理。