何 伟 赵慧智 马艳凯 马云娜 王俊明

(河北省人民医院 石家庄 050051)



绩效考核对电子病历首页质量控制的影响*

何 伟 赵慧智 马艳凯 马云娜 王俊明

(河北省人民医院 石家庄 050051)

为探讨绩效考核对电子病历首页质控的作用，随机抽取河北省人民医院2014年1-3月及2014年4-6月的电子病历首页各3 600份，统计并比较两个时间段病案首页错误填写发生率，结果发现实行绩效考核后病案首页7项基本信息及7项医疗信息填写错误率均下降，且具有统计学意义。

绩效考核；电子病历；病案首页；质量；改进

1 引言

绩效考核是指应用系统的方法、原理来评定和测量职工在本岗位上的工作行为与工作效果的一项动态性考评工作，其目的就是改善职工的组织行为，充分支持其积极性和潜能，提高满意度和未来成就感。内部绩效考核是医院改革和发展的一项重要措施，是完善医院激励制度和约束制度的重要途径。不仅是医院人力资源管理的核心，也是医院管理的重要组成部分，考核结果可为职工薪酬分配提供可衡量、相对客观的参考依据[1]。

医院信息系统是医院现代化建设的新兴热点，是目前我国卫生信息化的重要内容。“十二五”卫生信息化建设工程规划中明确指出，电子病历系统是医院信息化建设的核心，对国家卫生信息化建设具有重要意义。电子病历是指医院通过电子化方式记录患者就诊信息，包括病案首页、病程记录、检查检验结果等[2]。因病案首页质量是医疗质量的重要内容，而医疗质量又是医院绩效考核指标之一[3]，所以电子病历的应用为医院绩效考核工作的开展提供了有力的工具，使得病案首页质量的绩效考核变得更高效、客观、准确。2014年4月河北省人民医院开始将电子病历首页质量纳入临床科室绩效考核指标之一并进行研究分析，旨在探讨绩效考核对电子病历首页质量的影响。

2 资料与方法

2.1 资料来源

随机抽取2014年1-3月和2014年4-6月的电子病历首页各3 600份质控，统计比较两个时间段病案首页错误填写发生率。结果使用SPSS 17.0软件统计，采用χ2检验。

2.2 电子病历首页缺陷的种类

(1)基本信息缺陷。共7项，分别为患者年龄写错、职业填错、身份证号填错、联系电话填错、工作单位及户口地址填写不详细、联系人及关系填错。(2)医疗信息缺陷。共7项，分别为疾病主要诊断选错；手术名称书写不规范，没有按照部位(范围)+术式+入路+器械(手法)+目的填写；损伤、中毒外部原因填写不确切；诊断符合情况选择错误；入院病情填错；离院方式填错；血型填错。

2.3 电子病历首页绩效考核

每月病案统计室质控缺陷首页的住院号，通过医院信息系统将病历的三级医师、科室导入Excel表，经数据透视表进行统计，根据形成的量化指标对临床医师及科主任实行考核评分[4]。临床医师的考核：“缺陷首页”指标权重为4%，即分值为4分,一份不合格首页扣0.4分，扣完为止。科主任的考核：“缺陷首页”指标权重为1%，即分值为1分，分子为科室填写完整、准确的病案首页份数，分母为该科质控的病案首页份数，考核标准为达到100%不扣分，低于标准1%扣0.1分，扣完为止。临床医师的惩罚：“缺陷首页”指标权重为4%，占临床医师当月奖金的4%，一份不合格首页扣当月奖金的0.4%，扣完为止。科主任的惩罚：“缺陷首页”指标权重为1%，占科主任当月奖金的1%；目标值为100%，低于标准1%扣当月奖金的0.1%，扣完为止。

3 结果与分析

3.1 基本信息缺陷比较

2014年4-6月与2014年1-3月相比，电子病历首页的7项基本信息缺陷率均下降，且有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两个阶段电子病历首页基本信息缺陷比较

3.2 医疗信息缺陷比较

2014年4-6月与2014年1-3月相比，电子病历首页的7项医疗信息缺陷率均下降，且有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两个阶段电子病历首页医疗信息缺陷比较

4 讨论

4.1 绩效考核改进电子病历首页的质量

研究显示，将电子病历首页质量纳入临床医师及科主任的绩效考核指标后，电子病历首页7项基本信息及7项医疗信息的错误发生率均下降，其中错误发生率下降1.0%以上的病案首页缺陷是工作单位及户口地址填写不详细、疾病主要诊断选错、手术名称书写不规范及损伤、中毒外部原因填写不确切。说明绩效考核可减少电子病历首页错填现象，改进电子病历首页的质量。

4.2 绩效考核的可行性及必要性

随着医疗行业信息系统的逐步普及，电子病历替代传统医疗文书得以广泛应用[5]，电子病历系统互联互通，能够进行医疗信息的电子交换[6]，是数据充分利用的系统，使得质量控制及相互监督更加可靠有效[7]。河北省人民医院利用电子病历的数据共享性，通过医院信息系统提取和归集缺陷电子病历首页的三级医师及科室，经加工计算，形成量化评价指标，实现对临床医师及科主任客观的考核评价，从而使电子病历首页质量绩效考核的高效、客观、准确成为可行。病案首页浓缩了整份病历的重要内容，涵盖了多种医疗信息，对医疗统计、医疗质量评估、临床科研、医疗保险及医疗成本核算等都具有重要价值[8]；但部分临床医师不能充分理解病案首页的重要性，不重视病案首页的填写，致使错填现象普遍，质量差的病案首页影响到医疗统计、医疗成本核算及院领导的管理决策。因此有必要、有条件将电子病历首页质量作为绩效考核的指标之一，根据考核结果调整奖金分配，这引起了科主任及临床医师对病案首页填写的重视，激发工作积极性，电子病历首页错填现象减少，质量得以改进。

4.3 完整的绩效反馈是关键

充分、有效的沟通反馈是绩效评价工作顺利展开的重要手段[9]。实行电子病历首页绩效考核前采用多种方法提高病案首页质量，包括加强培训，提高业务素质；严格按规范填写病案首页；加强对出科病历的质控力度；做好信息反馈工作；提高病案管理的法律意识等[10]。但临床医师以工作繁忙为借口不参加培训，不重视病历的质控工作，不理睬质控人员的反馈信息，从而对病案首页填写概念不清，规则不明，致使病案首页错填现象普遍，质量较差。实行电子病历首页绩效考核后，病案统计室每月将不合格病案首页的统计结果反馈给临床科室，上报质控办公室及经核办公室。质控办公室核实后上报主管副院长，院领导进行及时、有效的通报，通过科主任会、医院每周例会对考核结果进行点评，对科室及时表扬与批评，将病案首页绩效考核结果公开在院内网上，使全院职工了解考核动态。经核办公室根据考核结果调整当月的奖金分配。如此由下至上、由点到面完整的绩效反馈，荣誉与经济手段双管齐下的绩效考核管理，使科主任及临床医师感受到压力，意识到病案首页填写的重要性，主动寻找、发现问题并及时改正。临床医师对病案首页填写态度的改变，促进电子病历首页质量的改进。

4.4 不断完善是保证

电子病历首页绩效考核改变了临床医师填写病案首页的态度，使他们意识到自己的欠缺，包括对首页主要诊断、主要手术、操作选择的不理解，与首页填写相关的法律、法规的不了解等。临床医师及时反馈给病案统计室，病案统计室上报质控办公室，由质控办牵头组织医务处、病案统计室对临床医师多次开展相关知识的培训、授课并进行考试测评，使临床医师熟知首页填写须知和相关法律、法规的内容，熟练选择每份病历的主要诊断及主要手术、操作，掌握首页填写的细则，从而减少电子病历首页错填情况。绩效考核使部分科主任意识到电子病历首页质量的重要性，主动要求病案统计室提供该科当月病案首页的缺陷情况，及时总结、整理、改进，避免病案首页缺陷的反复发生。病案统计室每月及时上报绩效考核情况，医院的绩效反馈随考核内容不断调整与完善，院领导对病案首页质量改善明显的科室给予表扬和肯定，同时绩效奖金又促进临床医师填写病案首页的认真态度。这种不断完善的绩效反馈使临床医师及科主任持续改进工作态度，从而保证电子病历首页质量的持续提高。

5 结语

电子病历系统的应用使病案首页质量的绩效考核变得高效、准确、客观，推动了绩效考核的开展；电子病历首页质量的绩效考核，极大提高了临床医师对病案首页填写的规范性、完整性、准确性，提高科主任对病案首页填写的重视及管理，促进了电子病历首页质量的改进。但临床医师及科主任对考核指标提出诸多建议，如考核指标科学、平等、公正的体现等，所以必须以科学发展的态度，不断对考评工作中出现的问题加以研究，对量化考核评价指标和分值系统加以补充、修正和完善，这样才能不断提高电子病历首页绩效考核工作的效益[11]。

1 李军，刘建，于丽玲,等.北京三级医院内部绩效考核与薪酬分配机制期望意向比较研究[J].中国医院管理，2011，31(8)：19-22.

2 顾松涛，徐卫国，是俊凤,等.基于信息平台的公立医院科主任绩效考核实证研究[J].中国医院管理，2012，32(12)：30-32.

3 杨郁青，许亮业，王晨,等.电子病历质量控制及其对策[J].医学信息学杂志，2011，32(10)：20-22.

4 张霞，李彤娟，朱玉彦,等.新医改政策下医院绩效考核的设计及运行实证研究[J].中国医院管理，2011，31(5)：42-44.

5 孙歆.应用信息技术再造患者满意度评价系统[J]. 医学信息学杂志，2011，32(2)：38-41.

6 袁浩，姜明.美国电子病历“有效使用” 评价指标体系[J]. 医学信息学杂志，2013，34(4)：12-16.

7 邓世洲，王秀民，刘帆.基于病种的结构化电子病历探讨[J]. 医学信息学杂志，2012，33(7)：11-14.

8 余元龙，苏韶生，程敏婷,等.运用多维度交叉索引技术分析病案首页数据[J]. 医学信息学杂志，2010，31(12)：31-33.

9 储梁华，苏颖奇，吉建伟.医院临床科室绩效考核的实践与思考[J].中国医院管理，2012，32(5)：76-77.

10 孙晓佳.病案首页填写存在问题及改进措施[J].实用医药杂志，2011，28(2)：182-183.

11 李忠泽，马建华，马晓峰.公立医院科主任量化绩效考评的方案设计与实践[J].中华医院管理杂志，2013，29(2)：117-120.

Influence of Performance Evaluation for Quality Control of Front Sheet of Electronic Medical Records

HEWei,ZHAOHui-zhi,MAYan-kai,MAYun-na,WANGJun-ming,

ThePeople’sHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050051,China

In order to discuss the function of performance evaluation for quality control of front sheet of electronic medical records, 3 600 front sheets from January to March in 2014 and 3 600 front sheets from April to June in 2014 are extracted randomly in Hebei People’s Hospital, their error rates are compared. The results show that the error rates of seven basic information and seven medical information in the front sheets decrease with statistical significance.

Performance evaluation； Electronic Medical Records(EMR)；Front sheet of medical records；Quality；Improvement

2015-01-12

何伟，主治医师，发表论文10篇，参编论著5部。

河北省卫生与计划生育委员会计划内项目“电子病历首页质量控制及持续性改进方法的研究”(项目编号：ZD20140439)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.05.008