汤娜娜，唐春丽，朱锦舟(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏宿迁223800)



吲哚美辛及鼻胆管引流预防内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症效果观察

汤娜娜，唐春丽，朱锦舟(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏宿迁223800)

摘要：目的探讨预防性吲哚美辛直肠给药及术后鼻胆管引流术(ENBD)对内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎(PEP)及高淀粉血症的预防作用及安全性。方法行ERCP诊治的患者152例，随机分为吲哚美辛组(n=49)、ENBD组(n=50)和安慰剂组(n=53)。观察各组术后2、6、24 h血清淀粉酶水平，对比PEP、高淀粉酶血症的发生率及预后。结果吲哚美辛组与ENBD组的PEP及高淀粉酶血症的发生率低于安慰剂组(P均<0.05)。血清淀粉酶变化，吲哚美辛组和ENBD组术后2、6 h较安慰剂组低(P均<0.05)；但术后24 h血清淀粉酶水平组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。吲哚美辛组和ENBD组胰腺炎患者腹部症状体征消失时间及平均住院时间较安慰剂组明显缩短(P均<0.05)。结论吲哚美辛、ENBD均可有效预防ERCP术后PEP及高淀粉酶血症的发生，同时吲哚美辛干预方法更为经济。

关键词：吲哚美辛;鼻胆管引流;内镜逆行性胰胆管造影;胰腺炎;高淀粉酶血症

胆胰疾病是消化系统的常见病，内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)是胆胰疾病诊治的重要手段之一。ERCP在临床上广泛应用的同时，也带来一系列并发症，如ERCP术后胰腺炎(PEP)，其发生率达2%～9%[1]，ERCP术后高淀粉酶血症发生率高达75%[2]。部分病例可发展成为重症胰腺炎，导致住院时间延长、医疗费用增加，甚至危及生命。目前报道的用于预防PEP的药物主要包括生长抑素、硝酸甘油、蛋白酶抑制剂等[3]，但效果均不满意。近年来，国外相关文献报道称非甾体类抗炎药(NSAIDs)之一的吲哚美辛可预防PEP的发生[4]。鼻胆管引流术(ENBD)可预防由ERCP操作引起的乳头水肿或oddi括约肌痉挛所致的胰管引流障碍，因此，我们进行了预防PEP的前瞻性研究，评价及对比二者的疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床材料选择2010年7月～2013年12月于南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院住院行ERCP检查的患者共152例，男85例，女67例，平均年龄58.5岁，均自愿接受本试验并签署知情同意书。排除标准：有NSAIDs应用禁忌证的患者，包括消化性溃疡、肾功能不全、ERCP术前2周发生过急性胰腺炎、慢性胰腺炎及有NSAIDs过敏史。将纳入研究的患者随机分为3组，即吲哚美辛组49例、ENBD组50例和安慰剂组53例。

1.2方法

1.2.1治疗方法安慰剂组给予安慰剂栓纳肛，术后予抗炎、补液、抑酸等对症支持治疗；吲哚美辛组在ERCP检查前30 min于肛门塞入吲哚美辛栓剂100 mg；ENBD组于术后予鼻胆管引流管置入，并保持引流通畅，术后予抗炎、补液抑酸等对症支持治疗。术后禁食至血淀粉酶正常且无腹痛。3组患者均于ERCP术前10～15 min静脉注射哌替啶75 mg、地西泮5 mg及山莨菪碱10 mg。造影剂选用稀释的20%泛影葡胺，电子十二指肠镜选用Olympus TJF260型。

1.2.2指标观察方法观察术后2、6、24 h血清淀粉酶变化情况；腹痛、腹胀、发热、呕吐及腹部体征变化情况和术后恢复时间；住院时间和住院费用；腹部增强CT进行Balthazar分级和CT严重指数(CTSI)评分。单纯血清淀粉酶升高不伴腹痛及腹部体征者诊断为高淀粉酶血症。术后急性胰腺炎指在ERCP术后出现持续性胰腺炎相关性痛并持续至少24 h以上，且血清淀粉酶超过正常上限的3倍。急性胰腺炎用Ranson标准进行评分，Ranson评分≤2分为轻度，≥3分为重度。

1.2.3统计学方法采用SPSS19.0统计软件。两样本均数比较采用t检验，两组间发生率的比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后并发症发生情况吲哚美辛组PEP发生率为6.1%(3例)，高淀粉酶血症的发生率为2.0%(1例)，ENBD组分别为8.0%(4例)和2.0%(1例)，安慰剂组分别为22.6%(12例)和15.1%(6例)；安慰剂组PEP和高淀粉酶血症发生率均高于吲哚美辛组和ENBD组(P均<0.05)；吲哚美辛组与ENBD组比较，PEP及高淀粉酶血症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组ERCP术前、术后血清淀粉酶水平比较见表1。

表1　3组ERCP术前、术后血清淀粉酶水平

注：与同时段安慰剂组比较，*P<0.05。

2.2治疗效果比较安慰剂组12例患者发生PEP，其中Ranson评分4例≥3分，经保守治疗后均治愈，其中1例有假性囊肿形成，其余患者Ranson评分均<2分。吲哚美辛组及ENBD组PEP患者Ranson评分均为<2分，无一例转为重症胰腺炎。3组症状体征消失时间及住院时间见表2。

表2　3组ERCP术后PEP症状体征消失时间

注：与安慰剂组比较，*P<0.05。

3讨论

ERCP属于有创性的检查和治疗方法，PEP是ERCP术后最常见、最严重的并发症之一，治疗不当甚至会危及患者生命，因此，预防PEP的发生是广大临床医生需要解决的难题。PEP的发病机制目前尚未明确，Freeman等[1]报道，年轻、有乳头肌功能障碍(SOD)、有ERCP术后胰腺炎病史、血清胆红素水平等因素与PEP发生密切相关。乳头插管所致的Oddi括约肌痉挛和乳头水肿引起胰液的引流受阻是PEP发生的主要原因[5]，乳头切开后PEP的发生率明显低于无乳头切开者PEP的发生率，而与是否置入胆管支架、是否存在壶腹部憩室无关。

目前，国内外许多学者研究探索预防PEP的措施，考察药物对PEP的预防作用，譬如生长抑素及其类似物、肾上腺皮质激素、抗生素、加贝酯、肝素、白介素等[6]。目前，最广泛应用的生长抑素及其类似物对PEP具有抗炎症介质及细胞保护作用，但其对预防PEP的效果还存在争议[7]。近年来，有关NSAIDs的研究取得了非常不错的成果，多项试验研究发现，双氯芬酸可降低PEP的发生率，给予患者100 mg双氯芬酸纳肛，可有效降低急性胰腺炎的发生[8]。近期的研究分析认为，经肛门NSAIDs给药可预防PEP的发生[9]。吲哚美辛是一种NSAIDs，具有环氧合酶(COX)抑制活性，是磷脂酶A2(PLA2)的拮抗剂。PLA2在胰腺炎的发病机制中起重要作用，能调节前列腺素、白细胞介素和血小板活性因子等炎症前递质[10]，同时抑制某些细胞黏附因子的活性表达，在炎症反应初期阻断炎症因子瀑布效应。另有研究显示，NSAIDs可抑制环磷酸腺苷的合成、过氧化物的产生、溶酶体酶的释放等伴随中性粒细胞活化的一系列现象，从而减轻炎症反应[11]。有研究发现，PEP的发病机制可能为感染、机械性及化学性损伤、十二指肠乳头的痉挛等因素导致胰酶激活，及其继发的一系列炎症反应[12]。这些研究结果提示，NSAIDs可能用于预防PEP的发生。本研究结果显示，吲哚美辛组患者术后2、6 h血清淀粉酶水平及PEP、高淀粉酶血症的发生率均明显低于安慰剂组。本研究的患者PEP多发于术后6 h，于24 h后血淀粉酶已降至较低水平，说明ERCP PEP多为一过性，吲哚美辛组对早期胰腺炎有较好的预防作用，并降低PEP及高淀粉酶血症的发生率。

ENBD能够有效地引流胆汁，而且能够减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄，从而减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，因此，能够减少PEP和高淀粉酶血症发生[13]。ENBD能将崁顿于共同通道的结石推开，有效防止急性胰腺炎重症化。而且，ENBD属于微创治疗，操作简单，不影响其他治疗，费用低廉，患者痛苦小，易于接受，操作比胰管支架更为容易。本研究中，ENBD组术后高淀粉酶血症发生率仅2%，PEP发生率8.0%，安慰剂组高淀粉酶血症发生率15.1%，22.6%并发急性胰腺炎，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示ERCP术后行ENBD能有效预防PEP及高淀粉酶血症的发生。

本研究为前瞻性、随机、对照研究，采用术前应用吲哚美辛和术后给予ENBD的方法来观察二者对于PEP的预防效果。3组患者PEP总发生率为12.5%，高淀粉酶血症发生率为6.6%，安慰剂组PEP、高淀粉酶血症发生率明显高于其他两组(P均<0.05)。血清淀粉酶变化，吲哚美辛组、ENBD组术后2、6 h较安慰剂组低，但术后24 h血清淀粉酶水平差异无统计学意义。但从术后恢复时间、并发症的发生、平均住院日各项指标来看，吲哚美辛组及ENBD组胰腺炎患者腹部症状、体征消失时间、平均住院日较安慰剂组明显缩短(P均<0.05)。另外，从经济学角度来说，参考北京市发改委制定的医疗收费标准，行ENBD所需支架材料费，加上术后庆大霉素冲洗费用约3 720元，吲哚美辛100 mg需0.24元，对比两种预防ERCP PEP的方法，吲哚美辛费用明显低于ENBD。但在使用吲哚美辛时，需要注意其有抑制血小板聚集的作用，可使凝血时间延长，对于有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物的患者需慎用。

总之，术前应用吲哚美辛和术后ENBD均可有效预防PEP及高淀粉酶血症的发生，两项技术均安全、有效，相比较而言吲哚美辛经济性更好，可在基层进一步推广。期待进行多中心、大样本研究或不同剂型NSAIDs给药的试验，来为临床提供更多的证据。

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(收稿日期：2014-04-15)

中图分类号：R657.5

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)04-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.017