荣玉栋，王茹，王蕾，邵林静，蔡林，王小飞(天津市第一中心医院，天津300192)

冠脉造影联合FFR监测在高龄冠心病患者PCI治疗中的应用价值

荣玉栋，王茹，王蕾，邵林静，蔡林，王小飞(天津市第一中心医院，天津300192)

摘要：目的探讨冠状动脉(冠脉)造影联合心肌血流储备分数(FFR)监测在高龄冠心病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗中的应用价值。 方法冠脉造影证实冠脉狭窄超过70%的高龄(年龄≥80岁)老年冠心病患者40例，随机分为观察组18例(39处病变)和对照组22例(43处病变)。对照组行冠脉造影，常规行PCI，置入药物涂层支架；观察组在冠脉造影基础上行FFR测定，对FFR≤0.75的病变行PCI治疗并置入药物涂层支架。比较两组置入支架数量、手术时间、造影剂剂量；随访12个月，记录心绞痛发作情况及主要心脏不良事件的发生率。结果观察组每例置入支架(0.9±0.5)个，手术时间为(64.4±16.2)min，造影剂使用剂量为(152.8±31.0)mL；对照组分别为(1.8±0.8)个、(67.7±21.9)min和(198.6±56.3)mL，观察组置入支架数量及造影剂使用剂量少于对照组(P均<0.05)。随访12个月，两组心绞痛及主要心血管不良事件发生率差异无统计学意义。结论高龄老年冠心病患者PCI治疗中联合应用冠脉造影和FFR监测，可减少术中支架置入数量及造影剂使用剂量，且并不增加近期心血管不良事件的发生。

关键词：冠状动脉粥样硬化性心病；经皮冠状动脉介入术；血流储备分数；冠状动脉造影；老年人

老年冠心病患者往往存在多支、多处冠状动脉(冠脉)病变，这些病变是否需行经皮冠状动脉介入术(PCI)主要根据冠脉造影结果判定。而冠脉造影只能评价冠脉狭窄程度，无法明确其是否导致心肌缺血。单纯根据冠脉造影结果指导治疗，可造成医疗资源浪费或治疗不足。心肌血流储备分数(FFR)作为评价冠脉血流的新指标逐渐应用于临床，但在高龄患者的应用研究较少。为此，本研究探讨了冠脉造影联合FFR监测在高龄冠心病患者PCI中的应用价值。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年5月～2014年7月在天津市第一中心医院国际诊疗中心住院的高龄(年龄≥80岁)老年冠心病患者40例，男27例，女13例，平均(82.1±1.9)岁。均经冠脉造影证实至少有一处冠脉狭窄超过70%，有PCI处理的指征。排除标准：严重左主干病变，急性心肌梗死，急性左心衰，冠脉旁路移植术病史，心源性休克，近期有出血或血液系统疾病及严重肝肾疾病，有药物涂层支架置入禁忌证，预期生存时间小于2年。 将40例随机分为观察组18例(共39处病变)和对照组22例(共 43处病变)。两组年龄、性别、冠脉病变情况、合并冠心病危险因素情况差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2。

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表2　两组性别、合并冠心病危险因素情况比较(例)

1.2治疗方法两组患者术前均口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d和瑞舒伐他汀10 mg/d。两组均使用欧乃派克注射液行冠脉造影，观察组患者每处病变均行FFR测定。方法：将指引导管送至冠脉开口处，经指引导管输入压力导丝；对指引导管测定的压力与压力导丝测定的压力进行调零校正后，将压力导丝送入靶病变远端2～3 cm处；经静脉持续滴注腺苷[140 mg/(kg·min)]扩张冠脉微循环，在此过程中通过压力导丝连续测得血管远端平均压力，在PadiAnalyzer Xpress分析仪上读出FFR值。对FFR≤0.75的狭窄病变处给予PCI干预并置入美敦力公司生产的药物涂层支架，置入支架后再次测量FFR，必要时给予支架后扩张使FFR>0.80。对照组对冠脉造影示狭窄>70%的病变行常规PCI治疗并置入药物涂层支架。术后两组均给予拜阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板、降压、调脂等治疗。

1.3观察项目比较两组置入支架数、手术时间、造影剂使用剂量。随访12个月(包括门诊、电话及调查问卷)，记录术后发生心绞痛例数、心绞痛发作次数、主要心脏不良事件(MACE)发生情况。MACE被定义为包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心源性休克、血运重建及因心脏原因再入院在内的复合事件。

2结果

观察组有6处病变因FFR>0.75而未置入支架，行药物治疗，共置入药物涂层支架12枚；对照组共置入支架30枚。观察组每例置入支架(0.9±0.5)个，手术时间为(64.4±16.2)min，造影剂使用剂量为(152.8±31.0)mL；对照组分别为(1.8±0.8)个、(67.7±21.9)min和(198.6±56.3)mL，观察组置入支架数量及造影剂使用剂量少于对照组(P均<0.05)。随访12个月，观察组心绞痛发作3例，发生MACE 2例(均为因心脏原因再入院)；对照组心绞痛发作3例，发生MACE 4例(非致死性心肌梗死1例、因心脏原因再入院3例)，两组心绞痛发作例数及MACE发生率相比，P均>0.05。

3讨论

目前，PCI已广泛应用于冠脉多支病变和慢性闭塞患者，但单纯依靠冠脉造影评估多处病变可能会导致过度PCI。FFR通过计算冠脉靶病变远端压力与主动脉根部压力之比，判断狭窄病变是否导致心肌缺血，从而评价局部冠脉的生理功能。目前认为FFR≤0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血，而>0.75的狭窄造成心肌缺血的可能性非常小[1,2]。

一项研究对单支冠脉中度狭窄病变患者五年随访结果进行分析发现，对于FFR≥0.75的狭窄病变置入支架后患者并不能获益，而推迟支架置入者5年随访MACE发生率与对照组无统计学差异[3]。有学者研究表明，冠脉造影提示病变狭窄程度在70%～90%时，只有80%的病变与心肌缺血有关，且2年随访结果显示，FFR指导组与单用冠脉造影指导PCI手术的对照组相比，术后心肌梗死总发生率及病死率均有所降低[4]。另有2项研究也得出类似结论[5,6]。Tonino等[7]也发现，冠脉造影显示冠脉狭窄50%～70%者中有35%的患者FFR<0.8；而冠脉造影显示冠脉狭窄70%～90%者中，有近20%的患者FFR≥0.8。该研究同时对比了血管造影指导PCI与FFR指导PCI治疗的结果，发现FFR组一年后MACE发生率明显降低。荟萃研究[8]也显示使用FFR指导PCI治疗的多支冠脉病变患者发生心肌梗死的风险小于其他方式。

高龄老年冠心病患者冠脉病变复杂，常见多支、多处病变，对罪犯病变的判断难度增大，给PCI治疗带来难度[9]。常规PCI治疗可能会增加支架置入数量，延长手术时间，增加造影剂用量，从而增加患者经济负担，支架内血栓和再狭窄的发生风险。本研究观察组对高龄老年冠心病患者经冠脉造影证实狭窄超过70%的病变血管进行FFR监测，指导PCI治疗，减少了支架置入数量及造影剂用量，且未增加手术时间，与国内相关研究结果一致[10～13]。两组术后经过12个月的随访，心绞痛及MACE发生率差异无统计学意义，表明冠脉造影联合FFR指导PCI并不增加心绞痛及MACE的发生率。

与前述研究结果不同的是，本研究并未发现冠脉造影联合FFR监测指导PCI治疗有助于改善患者预后，可能与样本量较小及随访时间较短有关。通过本研究结果，我们认为，冠脉造影联合FFR监测指导高龄老年患者PCI治疗，可减少置入支架数量和造影剂用量，且不增加近期心血管不良事件的发生，具有较好的应用价值，但仍有待扩大样本量、延长随访时间进一步证实。

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(收稿日期：2014-11-19)

基金项目：天津市卫生局科技基金资助项目(2013KZ139)。

中图分类号：R541.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)02-0054-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.021