李罡，苏治国，颜荣，王维，陈聪，刘振林

(天津市第五中心医院，天津300450)

脑室出血(IVH)占脑出血的3.1%～8.6%［1］，病死率46%［2］。IVH包括原发性脑室出血(PIVH)和继发性脑室出血(SIVH)，临床以SIVH多见。目前，对于此类患者多选择侧脑室穿刺引流术，但疗效一直不甚令人满意［3］。我们通过胼胝体入路借助显微外科操作技术治疗 IVH效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2013年1月天津市第五中心医院神经外科收治并手术治疗的IVH患者58例。所有患者确诊为高血压性脑出血并且出血量≥30 mL，向家属告知两种手术方法的特点及风险，由家属选择手术方法。接受经胼胝体入路显微镜下清除血肿者为A组，接受侧脑室穿刺引流术者为B组。所有患者术前皆签署手术风险知情同意书。A组25例，男17例、女8例，年龄43～73岁;入院时GCS 13～15分3例，9～12分11例，6～8分7例，3～5分4例、双侧瞳孔扩大4例，一侧瞳孔扩大6例;SIVH 16例，PIVH 9例;其中一侧侧脑室积血7例，双侧侧脑室积血18例;既往高血压病史20例。B组33例，男21例、女12例，年龄39～75岁;入院时GCS 13～15分3例，9～12分9例，6～8分15例，3～5分6例;双侧瞳孔扩大6例，一侧瞳孔扩大12例;SIVH 23例，PIVH 10例;一侧侧脑室积血15例，双侧侧脑室积血18例;既往高血压病史30例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 A组在全麻下，仰卧位，头上抬15°，取额部发迹内马蹄形切口，后界位于冠状缝后1.5 cm，内侧为中线，基底宽约5 cm，皮瓣翻向前。骨瓣成形约3 cm×3 cm，弧形剪开硬脑膜，翻向矢状窦侧。于纵裂处牵开脑组织，释放纵裂池内脑脊液，暴露胼胝体，注意保护双侧胼周动脉。如患者脑组织肿胀严重而分离纵裂较困难则先行侧脑室额角穿刺，释放部分脑脊液及积血，以降低颅内压便于分离纵裂暴露胼胝体。于双侧胼周动脉之间切开胼胝体约1.5 cm，进入侧脑室清除脑室内积血，并寻找出血点并处理之。对于侧脑室中的积血可经室间孔吸出，必要时可打开透明隔，进入侧脑室予以清除。对于第三脑室扩张或者血肿由第三脑室破入脑室系统的PIVH患者，可直接打开透明隔间腔，经穹窿间进入第三脑室，清除其中积血，探寻出血部位，侧脑室中积血可经室间孔清除，必要时打开透明隔以增加操作空间。生理盐水反复冲洗置换血性脑脊液，见无活动性出血后，脑室内放置引流管，缝合硬膜，骨瓣复位，关颅。术后复查头颅CT，了解血肿清除及脑室中积血情况，必要时给予尿激酶保留冲洗。随后动态复查头CT，脑脊液循环系统恢复后拔出引流管。B组常规行侧脑室穿刺引流术。两组均术前应用抗生素，术后给予相同的针灸、康复理疗以促进肢体功能恢复。

1.2.3 疗效观察方法 入院时GCS，术后颅内压(ICP)，术后7 d GCS，引流管留置时间，有无颅内感染，3个月GOS。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料采用s表示，采用t检验;计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后当日复查头颅CT，手术效果满意，基本清除脑室内积血;1周内清醒15例，7～14 d清醒5例，持续昏迷5例。术后1～3周内消化道出血19例，肺内感染17例，其中3例因病情进展加重而救治无效死亡，2例家属放弃治疗而自动出院;8例术后出现缄默症，并于2个月左右恢复。术后3个月随访，存活20例。6个月后有3例因交通性脑积水再次入院行脑室腹腔分流术。B组1周内清醒12例，7～14 d清醒5例，持续昏迷16例。1～3周内消化道出血27例，肺感染30例，其中6例患者因病情进展加重而救治无效死亡，3例家属放弃治疗而自动出院，其余患者均未出现严重并发症及颅内感染症状。术后3个月随访，存活24例。6个月后有6例因交通性脑积水再次入院行脑室腹腔分流术。A组颅内感染0例，B组11例，P＜0.01。两组术后GCS、术后ICP、带管时间、术后3个月GOS比较见表1。

表1 两组GCS、术后ICP、带管时间、术后3个月GOS比较(s)

表1 两组GCS、术后ICP、带管时间、术后3个月GOS比较(s)

组别 n 术前GCS(分) 术后ICP(mmHg) 术后第7天GCS(分) 带管时间(d) 术后3个月GOS(分) A组 25 8.20±2.80 2.80±0.87 12.36±1.11 3.84±0.8 4.52±0.65 B组 33 7.55±2.48 9.50±1.57 8.80±1.71 11.70±2.93 3.87±0.68 t/χ2 0.942 19.02 8.95 13.00 3.60 P 0.350 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

研究等认为，60%的IVH是由高血压性脑出血破入脑室引起，约19%的 IVH为动脉瘤破裂所致［4，5］。破入脑室的血液可堵塞脑室系统，阻断了脑脊液的循环，使颅内压升高而造成急性脑积水加重病情甚至危及生命。同时第三脑室及中脑导水管的积血压迫丘脑及中脑组织结构又进一步加重患者意识障碍。故此类患者症状较重，昏迷出现的早且程度较深，常常危及生命。同时，血液在吸收过程中的分解产物造成蛛网膜重吸收功能障碍，使部分患者出现交通性脑积水，而需行脑室腹腔分流术。因此，此类患者的致死率及致残率都较其他部位脑出血患者高。SIVH多继发于丘脑或基底节区脑出血。原发部位的出血又对丘脑造成破坏或压迫，引起患者昏迷而加重病情。文献报道，全脑室铸型病死率高达60% ～91%［6］。因此，尽快清除脑室内血肿、使脑室内压力及形态尽早恢复，以阻断颅内发生继发性的病例变化显得尤为重要［7］。

胼胝体入路是一种较早开展的手术技术，其通过脑组织与大脑镰之间的间隙，切开胼胝体进入侧脑室或者经透明隔间腔进入第三脑室，被用于侧脑室及第三脑室内病变的切除。由于手术常出现精神障碍，脑肿胀而使其应用受到限制。随着显微神经外科手术技术的发展和显微手术器械的应用，此入路现在被认为是安全的、行之有效的手术方法。本研究中，我们将此入路应用于IVH的手术治疗，效果显著。

我们经由胼胝体进入侧脑室，在直视下清除侧脑室中积血，寻找出血点并给予止血处理。对于经侧脑室壁破入脑室的PIVH，我们可经破入脑室处进入原发血肿给予清除并止血。对于原发出血位于丘脑，且经由第三脑室破入，造成第三脑室明显扩张的，我们可通过透明隔间腔进入第三脑室清除积血，并寻找丘脑血肿部位直视下清除并止血，对于侧脑室中的积血则可通过室间孔给予吸出，必要时可打开透明隔以扩大视野及操作空间。术中尽可能地清除侧脑室及第三脑室中的积血，以解除血肿对脑室壁和中脑导水管的压迫和堵塞。这样我们可以在清除脑室内血肿的同时处理原发部位脑室内积血，能早期解除血肿对脑室壁组织尤其是中脑导水管周围组织的压迫，降低颅内压水平，为脑脊液循环通路的尽早恢复创造条件。同时，对原发出血部位进行处理，降低了再次出血的几率，减少了并发症的发生，缩短了病程，改善了预后。此方法有以下优势:①直视下清除脑室内积血，效果确切;②及时降低颅内压，恢复脑脊液循环通路;③降低了术后交通性脑积水的发生;④对出血部位彻底止血，减少了再次出血的发生;⑤减少了因钻孔引流反复注入尿激酶及留置脑室内引流管所致的感染机会。

本研究中，A组治疗效果满意，术后复查CT，能基本上完全清除侧脑室及第三脑室中的积血;与B组相比，术后ICP有了明显的降低。早期减轻了血肿对脑室壁结构尤其是丘脑及中脑导水管周围脑干组织的机械性压迫与刺激，减少了继发性损害，缩短了脑脊液循环通路堵塞的时间，减少了术后并发症的发生。Naff等［8］研究表明，应用尿激酶可有效加速血凝块的溶解，但需3～5 d才能观测到血凝块溶解。此外，引流管留置时间较长，引流管易堵塞，引流效果不满意，可继发感染等［9，10］。本研究中，A组术后带管时间明显短于B组，同时无颅内感染的发生，更是说明了缩短带管时间的意义重大;A组术后第1周GCS及第3周时GOS皆高于对照组，具有统计学意义;6个月交通性脑积水发生率的差异，说明此手术方法较侧脑室穿刺引流术相比能改善患者预后。

实践中我们体会，经胼胝体入路的手术要点:①骨瓣一定要到中线，不要留骨檐，暴露术侧矢状窦边缘，以利于操作视野，减少脑组织的牵拉;②分离纵裂过程中，冠状缝前引流入矢状窦的静脉可视情况电凝切断，但冠状缝附近的引流静脉要注意保护;③注意保护胼周动脉，由两侧胼周动脉间切开胼胝体;④脑室中操作也注意保护脑室壁结构及血管，注意保护三脑室内的大脑内静脉，经室间孔操作要注意勿同时伤及双侧穹窿柱;⑤侧脑室中积血不易经室间孔吸出时，可打开透明隔以扩大操作空间;⑥若第三脑室扩张明显则应尽可能地清除第三脑室中的积血，以早期解除血肿对中脑导水管的堵塞及对其周围脑干结构的压迫;⑦电凝后及时冲水降温，防止热损伤，反复生理盐水冲洗，以减少术后血液刺激;⑧此类患者的中脑导水管多处于扩张状态，可用细的显微吸引器将其中积血吸出，但不可过分勉强而损伤中脑结果。术后第三脑室中留置引流管，术后可间断尿激酶注射，以促使中脑导水管及第四脑室中积血的引流［11～13］。

综上所述，经胼胝体入路手术清除脑室内积血的治疗效果明显优于传统的侧脑室穿刺引流术联合尿激酶间断注射的效果。此方法可明显降低患者颅内压，缩短患者病程，改善预后，值得临床推广。但同时也要求术者具有扎实的解剖学基础，熟练的显微操作技术以及丰富的临床经验以确保手术的安全顺利实施，达到理想的效果。

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