王飞通，　王昱博，　刘　斌

作者单位： 221000　江苏　徐州，徐州医学院附属医院　肿瘤外科(王飞通，刘　斌)；130021　吉林　长春，吉林大学白求恩医学院(王昱博)

第一作者： 王飞通，男，博士，讲师，主治医师，主要研究方向为胰腺肿瘤的诊断与治疗，E-mail：tonywang@xzmc.edu.cn

临床与基础研究

胰岛素瘤22例临床分析

王飞通，王昱博，刘斌

作者单位： 221000江苏徐州，徐州医学院附属医院肿瘤外科(王飞通，刘斌)；130021吉林长春，吉林大学白求恩医学院(王昱博)

第一作者： 王飞通，男，博士，讲师，主治医师，主要研究方向为胰腺肿瘤的诊断与治疗，E-mail：tonywang@xzmc.edu.cn

【摘要】目的总结胰岛素瘤的诊断与治疗经验。方法收集徐州医学院附属医院2006年10月至2014年10月收治的22例胰岛素瘤患者的临床资料，就其临床表现、实验室检查、影像学检查、手术方法等进行总结分析。结果所有患者均行手术治疗且治愈出院，肿瘤3例位于胰头，1例位于胰颈，10例位于胰体，8例位于胰尾，术后病理检查均为良性。术后17例低血糖症即改善并恢复正常；5例出现过性高血糖。经胰岛素控制后正常。随访中1例复发，再次手术后痊愈，其余病例未见复发。结论典型的临床表现、实验室检查是定性诊断的重要依据，增强CT和MRI是最常用的定位诊断方法，手术切除是治疗首选，胰岛素瘤预后良好。

【关键词】胰岛素瘤；症状；诊断；治疗

胰岛素瘤(insulinoma)是起源于胰岛β细胞，异常分泌胰岛素并产生临床症状的胰岛细胞肿瘤，占胰岛细胞瘤的70%～80%。胰岛素瘤极为罕见，其发病率仅为0.4/10万[1]，临床表现复杂多样，极易误诊。绝大多数胰岛素瘤为良性，切除率高，仅有约10%为恶性，预后也较好。本文通过回顾性分析徐州医学院附属医院2006年10月至2014年10月收治的22例胰岛素瘤患者，探讨其临床表现、诊断及治疗要点。

1临床资料

1.1一般资料

患者22例，男9例，女13例；年龄25～76岁，平均年龄42.5岁。其中功能性胰岛素瘤20例，无功能性胰岛素瘤2例。肿瘤均为良性，病程3个月～8年，中位数为4年。

1.2临床表现

20例患者有典型的Whipple三联征。低血糖症状多出现在清晨和(或)空腹、饥饿时，血糖水平均<2.8 mmol/L(平均为2.0 mmol/L)，注射葡萄糖或进食后症状缓解，多伴有失语、谵妄、嗜睡和意识不清等精神神经症状。2例患者无典型Whipple三联征，以腹痛和腹部包块就诊。

1.3诊断方法

1.3.1定性诊断(实验室检查)本组患者血糖值均<2.8 mmol/L，最低仅为0.8 mmol/L，均为2.0 mmol/L；22例患者胰岛素免疫活性与血糖比值(IRI/G)均>0.3，血清胰岛素及C肽明显增高，葡萄糖刺激胰岛素释放试验阳性。

1.3.2定位诊断(影像学检查)术前通过影像学检查定位，行超声、增强CT、MRI检查，具体检查方法和结果见表1。

表1　影像学检查结果

1.4治疗

22例全部采用手术治疗。术中探查均发现肿瘤，20例肿瘤为单发，2例为多发(均为2个)，肿瘤直径0.9～3.2 cm不等，平均为1.8 cm，其中3例位于胰头，1例位于胰颈，10例位于胰体，8例位于胰尾，并完整切除。其中肿瘤局部切除术9例，单纯胰体尾切除术5例，胰体尾联合脾切除术3例，胰十二指肠切除术4例，保留十二指肠的胰头切除术1例。术后均送病理检查，确诊为胰岛素瘤。

1.5术后情况与随访

术后2例并发胰瘘，经局部引流、抗炎等非手术治疗后痊愈；无二次探查病例。17例患者低血糖症状术后即改善并恢复正常，5例出现一过性高血糖，注射胰岛素控制血糖后渐至正常。本组患者均治愈出院。术后通过电话随访，截至2015年5月30日，20例获访，随访率为91%。随访发现，1例多发性胰岛素瘤患者术后2年复发，经再次手术后至今未发，另19例愈后良好。

2讨论

胰岛素瘤是胰腺内分泌瘤中最为常见的肿瘤，属于神经内分泌瘤。女性多于男性，90%为单发。肿瘤直径较小，多≤2 cm。胰岛素瘤的发病原因尚不清楚，可能与胰岛素瘤相关的基因突变、染色体改变、表观遗传学改变及异常通路的激活等因素有关[2]。

胰岛素瘤患者因肿瘤分泌高胰岛素常出现低血糖症状，尤以清晨自发性低血糖常见。患者常有典型的Whipple三联征，主要表现为反复发作的交感神经兴奋症状(心慌、头晕、乏力、恶心、出冷汗等)和神经精神症状(头痛、复视、焦虑躁狂、神志不清甚至昏迷或一过性惊厥等)，发病频率和病情严重程度随着病程的延长而逐渐加重。少数患者无典型的Whipple三联征，仅出现精神神经症状，常被误诊为精神疾病。

胰岛素瘤术前诊断包括定性和定位诊断。典型的Whipple三联征(低血糖症状；发作时血糖低于2.8 mmol/L；给予葡萄糖后症状缓解)和胰岛素免疫活性与血糖比值(IRI/G)>0.3，血清胰岛素及C肽明显增高等实验室检查均是胰岛素瘤定性诊断的重要依据。但值得注意的是，Whipple三联征并非胰岛素瘤的特有症状，肾上腺皮质功能不全、腺垂体功能减退、严重的肝病和肿瘤等均可表现为Whipple三联征，要注意与这些疾病的鉴别诊断[3]。

定位诊断是手术成败的关键，术前应争取对肿瘤精确定位，盲目探查和盲目切除应予废弃[4]。因胰腺的位置较深，大多数胰岛素瘤为单发，瘤体较小，且分布广泛[5]，故定位诊断较为困难。目前影像学检查是胰岛素瘤定位诊断的常用方法，主要包括B超、CT、MRI等。B超检查虽经济实惠，但阳性率低，本组病例B超阳性检出率仅为20.0%，我们认为价值不大，仅可作为初筛手段。近年来超声造影的应用，其阳性检出率有所提高[6]。普通CT对胰岛素瘤的检出阳性率也较低，增强螺旋CT能够提高检测敏感性，阳性率为64%~95%[7]。本组病例增强螺旋CT检查的阳性率为85.7%。能谱CT能够进一步提高胰岛素瘤检出率的研究[8]已见报道。MRI的最大优势是软组织分辨力高，动态增强MRI检查能提高胰岛素瘤的诊断敏感性。有研究表明，MRI对小胰岛素瘤的定位诊断优于其他影像学检查[9]，对胰岛素瘤术前定位诊断准确率可达91.7%[10]。本组病例的MRI诊断阳性率为55.6%，低于文献报道，可能与检查病例数少有关。超声内镜(EUS)的临床应用使术前定位胰岛素瘤灵敏度提高，腹腔镜超声结合了腹腔镜探查和术中超声的优势，对胰头、体部肿瘤的检出率大于95%[11-12]，对于3 mm～1 cm的肿瘤诊断敏感性大于85%[13]，但因其有创性、费用高、技术要求高等限制，目前尚不能广泛开展，一般用于上述检查不能定位者的进一步检查的选择。经肝门静脉取样及选择性的动脉钙刺激肝静脉取样(ASVS)被认为是术前胰岛素瘤较为敏感的定位方法[14-15]，其对胰岛素瘤定位的敏感性超过90%(87.5%~100%)，但因其具有创伤性、技术要求高、价格昂贵等缺点，不被作为常规检查手段。我院尝试术中测定脾、门静脉血中胰岛素、C肽和血糖浓度定位诊断胰岛素瘤的研究[16]，但仅1例，结果尚不能说明什么。

目前，胰岛素瘤外科手术的治愈率为75%~98%[17]。根据肿瘤性质、位置、大小及与周围组织器官的关系，主要采取以下几种术式：(1)肿瘤剜除术，适用于主胰管完整保留的病例；(2)胰腺区段切除术，适用于在胰腺较深位置的肿瘤，术中应注意避免伤及胰管和血管；(3)胰体尾部切除术,适用于位于胰体尾部较大、较深的肿瘤以及多发肿瘤或胰岛增生者。若肿瘤与脾血管毗邻或者粘连，多数需行脾切除术，术中应尽可能保留大部分胰腺组织，以期维持胰腺的分泌功能；(4)胰十二指肠切除术，对位于胰头部的巨大肿瘤，若局部切除困难，可行保留十二指肠的胰头切除或胰十二指肠切除。(5)肿瘤局部切除术+胰肠吻合术，对肿瘤局部切除术后出现胰管损伤或不能排除胰管损伤者，应加行胰肠吻合术。为检测肿瘤是否切除完全，术中监测血糖是必要且有效的手段[18]。术后胰岛分泌功能尚未恢复，需每日测定血糖并进行对症处理，直至血糖恢复正常。手术最常见的并发症为胰瘘。对于发生胰瘘的患者，给予积极的通畅引流、抑酸、抑制胰腺分泌等对症处理多可治愈。

总之，胰岛素瘤是一种少见的内分泌肿瘤，其临床表现较为复杂，明确诊断是正确治疗的前提，手术是治愈的关键。

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[2015-07-25][本文编辑：文心]

文章编号：1674-4136(2015)06-0376-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.010

通讯作者：刘斌，男，硕士生导师，教授，主任医师，主要研究方向为肝胆胰肿瘤的诊断与治疗，E-mail：13776791919@163.com