贺新中 林惠贞 王卫红

临床药师参与剖宫产围手术期抗菌药物合理使用成效分析

贺新中 林惠贞 王卫红

目的分析临床药师参与前后本院剖宫产手术抗菌药物使用情况, 探讨临床药师在剖宫产围手术期预防性应用抗菌药中的作用。方法临床药师参与围手术期抗菌药物使用前3个月200份出院病历, 作为参与前组, 临床药师参与后3个月200份出院病历, 作为参与后组。对两组抗菌药物的品种选择、用药时机等方面进行综合评价与比较。结果经临床药师参与, 抗菌药物选择、术后用药时间方面使用合理率有显著提高；人均抗菌药物预防应用时间由(89.5±19.8)h降至(28.96±15.2)h, 参与前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论本院临床药师深入临床, 有效参与围手术期预防性应用抗菌药物, 对促进合理使用抗菌药物起到积极作用。

临床药师；参与；剖宫产； 围手术期；抗菌药物

剖宫产手术时腹壁及子宫肌壁均有创面, 因此极有可能发生切口感染。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。但围手术期什么时间开始用药、选择怎样的抗菌药物、术后继续使用多长时间等, 目前还没达到规范的统一, 临床还是会出现抗菌药物的不合理应用, 不仅加重患者的经济负担, 造成资源浪费, 而且容易导致多重耐药菌和二重感染的发生。为更好地贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》, 本院2014年开始派临床药师下科室开展药学服务工作, 协助医生规范用药。现对本院临床药师参与前后剖宫产手术围手术期抗菌药使用情况进行对比分析, 以此检验药师工作成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取本院产科于临床药师参与前3个月(2013年10月1日～12月31日, 以下简称参与前组), 以及临床药师参与围手术期抗菌药物使用后3个月(2014年1月1日～3月31日, 以下简称参与后组)各200份出院病历。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 临床药师参与方法 临床药师定科下临床, 参与患者的查房、参与临床科室药物治疗、术前讨论和病历讨论, 制定符合《抗菌药物临床应用指导原则》的合理用药方法, 同时向临床医师和护士宣传抗菌药物合理使用知识, 为临床医师更加有效地提高临床疗效提供用药指导。

1.3 观察指标 参照《抗菌药物临床应用指导原则》, 结合本院实际情况, 观察比较临床药师参与前后两组的使用抗生素的情况以及用药疗程等方面进行评价。

1.4 统计学方法 采用SAS8.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物应用时机 在药师参与用药前, 临床医师对于预防用药的时机并没有很重视, 有相当一部分是在术前几小时就开始使用抗菌药物, 而另一部分则是在产妇手术后回到病房再使用。而《指导原则》指出: 由于细菌对切口造成感染需要经历长达4 h的定植和繁殖阶段, 即该时期是预防感染的最关键时机, 因此抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。所以没有必要在手术前很早就持续使用, 这样既造成资源浪费, 也极易导致耐药菌株的产生, 还可能会影响手术后手术切口的恢复[1]。但如果等到手术后回病房再使用抗菌药物则难以保证有效的覆盖时间,同样不合适。一般认为术前0.5～2.0 h或开始麻醉是最佳给药时机, 这样可使术中母血抗菌药物浓度达到峰值, 进而取得较好的预防感染效果。但由于剖宫产手术中涉及到新生儿,比较特殊, 应尽量避免产妇用药对新生儿造成影响, 所以推荐在断脐后迅速经静脉给予产妇抗生素, 这样与术前给药相比, 同样可在细菌定植前使药物到达切口组织处, 取得相同的的预防效果, 而且还能保证不影响新生儿。

2.2 抗菌药物使用情况 在临床药师参与前本院剖宫产产妇预防性用药种类比较多, 剖宫产围手术期抗菌药物使用频率前5 位的分别为头孢西丁、头孢硫脒、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林钠舒巴坦钠。所有患者均通过静脉滴注方式给药。见表1。

预防用药应选择相对广谱、安全及价格相对低廉的抗菌药物。常引起剖宫产手术感染的病原菌多见是革兰阳性球菌,应选用对革兰阳性菌作用最强的且在皮肤软组织、骨关节浓度高的第一代、第二代头孢菌素, 如头孢唑啉、拉定、呋辛等。虽然头孢硫脒也是属于一代头孢菌素, 但因其价格比较高,属限制使用级抗菌药物, 不符合药物经济学原则, 所以不推荐作为预防用药的首选药物。而青霉素类抗菌谱窄, 含酶抑制剂复合制剂以抗产青霉素酶的细菌为主, 而且价格高。同样第三代头孢菌素主要对革兰阴性杆菌有效, 对革兰阳性菌的作用并没有比第一代头孢菌素更具优势, 且费用较高, 不符合用药原则。经临床药师参与后, 剖宫产术预防用抗菌药物选择集中在头孢唑啉, 符合指导原则要求。

2.3 用药疗程 剖宫产属清洁污染手术, 一般应短程预防用药, 手术结束后不必再用。若有感染高危因素者, 术后24 h内可再用1～3次, 特殊情况可延长至术后48 h。本研究参与前组用药疗程均超出合理范围, 经临床药师参与后组用药疗程有明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05)。预防用抗菌药物的疗程比较具体见表2。

表1 参与前后围术期使用抗菌药物种类分布(n, ％)

表2 预防用抗菌药物的疗程比较(n,±s)

表2 预防用抗菌药物的疗程比较(n,±s)

注：两组用药疗程比较, P＜0.05

组别 份数 ≤24 h ≤48 h ≤72 h ≤96 h ≤120 h ≥144 h 平均时间(h)参与前组 200 0 23 95 59 16 7 89.5±19.8参与后组 200 168 26 5 1 0 0 28.96±15.2

3 讨论

在临床药师参与前, 围手术期抗菌药物的应用存在如用药时机不合理、抗菌药物选择不合理、术后用药疗程过长等问题。主要是因为本院医师对《指导原则》和有关法规不熟悉、对抗菌药物存在依赖性, 经过临床药师的努力, 对其进行剖宫产围术期抗菌药物预防应用知识培训, 围术期不合理应用抗菌药物的表现形式均有不同程度改善。

3.1 改善预防用抗菌药物品种分布 预防剖宫产手术切口感染原则上应选择针对性强、首选杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 经临床药师参与后, 剖宫产术预防用抗菌药物选择集中在第一代头孢菌素( 头孢唑啉) , 选药适宜; 无选用大环内酯类、青霉素类等不合理病例, 个别病例选用第三代头孢菌素, 表明临床药师的参与工作仍有待加强。

3.2 杜绝了剖宫产围术期抗菌药物给药时机不合理的现象剖宫产手术应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药。术中断脐后立即静脉给药一次剂量即可达到预防切口感染的效果, 同时可避免术前给药对新生儿的影响[2], 临床药师参与前, 剖宫产后预防用药多为回病房后给药, 错过了最佳预防感染的时间, 不符合要求。临床药师参与后, 给药时间的不合理现象得到很大改善。

3.3 抗菌药物的使用疗程也逐渐得到规范 接受清洁-污染手术者手术时预防用药时间亦为24 h, 必要时延长至48 h。尤其剖宫产手术用药涉及新生儿, 术后早日停用抗菌药物可减少母乳中抗菌药物的含量, 减少药物通过乳汁进入新生儿体内产生不良反应。经过临床药师的沟通和讲解, 医生了解到长期使用抗菌药物反而会增加毒副作用和医院感染的发生。从此, 抗菌药物物的使用疗程日趋规范[3,4]。

综上所述, 临床药师的参与有效促进了剖宫产手术围术期抗菌药物的合理使用, 其中抗菌药物选择不合理, 初次给药时机不合理、疗程不合理、联合用药不合理等已经得到很大的改善, 但由于临床药师参与抗菌药物合理使用的时间较短, 目前本院仍有抗菌药物使用不合理的现象, 还需继续努力, 加强临床用药监管, 规范临床用药行为, 促进临床安全合理用药。

[1]高美英.抗生素耐药性的起源、传播和对策.抗感染药学,2005,2(1):1-3.

[2]周竞旭.剖宫产围术期合理应用抗菌药的安全性评价.临床研究,2012,10(13):226-227.

[3]王淑洁, 闻满华.我国围手术期抗菌药物合理应用研究概况.中国药事,2008,22(2):170-174.

[4]滕风兰, 张春花.268例剖宫产抗感染用药分析.中华医院感染学杂志,2000,10(3):226-227.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.126

2014-12-18]

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