高永广,师毅冰,刘松涛,郝敬明,赵宝忠,李广超,王　涛

(江苏省徐州市中心医院1.影像科;2.麻醉科,江苏 徐州　221000)



能谱CT在诊断冠心病中的应用

高永广1,师毅冰1,刘松涛2,郝敬明1,赵宝忠1,李广超1,王涛1

(江苏省徐州市中心医院1.影像科;2.麻醉科,江苏 徐州221000)

摘要:目的探讨能谱CT冠状动脉CTA与碘基图相结合评价冠状动脉管腔狭窄度≥50%的诊断价值。方法回顾性分析同时接受能谱CT冠状动脉(CT angiography CTA)并行宝石能谱成像(gemstone spectral imaging GSI)扫描及冠状动脉造影患者，以冠状动脉造影为金标准对结果进行分析。结果冠状动脉CTA与碘基图结合判断管腔狭窄度≥50%其敏感度为90.6%，特异度为97.9%，准确度为96.8%，阳性预测值为87.9%，阴性预测值为98.3%。结论应用冠状动脉CTA与碘基图结合可以有效地评估管腔狭窄，具有较高的诊断价值，尤其可以提高其阳性预测值，从而更好的指导临床。

关键词:能谱CT；冠心病

由于冠心病患者大多不具有典型的临床表现，从而错过了最佳治疗时机，因此如何应用影像学更为准确的预测冠心病成为了近年来所关注的重点。以往对于冠心病的研究大多限于常规图像，随着能谱CT的快速发展，应用能谱CT既可以得到常规图像又可以获得全新数据图像(如碘基图)，致使如何应用能谱CT解决及完善以往研究成为当今的热点[2]。

1材料与方法

1.1研究对象连续收集2013年2—6月来我院检查具有冠心病病史或临床疑诊为冠心病患者32例，其中男性19例，女性13例，年龄43～78岁，平均61.7岁，所有患者均应用能谱CT行冠状动脉CTA，胸部GSI扫描及冠状动脉造影，两种检查间隔时间在1个月以内。

1.2检查方法

1.2.1CTA及GSI扫描模式检查先行回顾性心电门控冠状动脉CTA扫描，管电压为120kvp，根据心脏不同期相和患者体重质量指数自动调节管电流(150～600 MA)，层厚层间距0.625 mm，旋转时间0.35 s，螺距根据患者心律变化进行调整(0.16～0.22)，心率过快或心律不齐患者检查前口服β受体阻滞剂将心律控制在75次/分以下，在冠状动脉窦水平以小剂量团注测试监测确定开始扫描时间，用高压注射器以5 mL·s-1速率肘静脉注射1 mL·kg-1剂量的对比剂，同时行GSI扫描，单一球管高低双能管电压为80 kVp和140 kVp，瞬时切换小于0.5 ms能量时间分辨率，管电流为600 mA；层厚2.5 mm，层间距1.25 mm，旋转时间为0.6 s，螺距为0.984，扫描野覆盖整个心脏。

1.2.2CAG成像方法应用18G穿刺针经股动脉穿刺，以6F Guiding选择冠状动脉造影导管分别置于左、右冠状动脉开口，注射非离子型对比剂。左侧冠状动脉采用4个投照体位，右侧冠状动脉采用2个投照体位，依靠采集的6个体位影像评估冠状动脉的病变。

1.3数据采集由两位具有临床经验的医师应用GIS浏览器分析软件通过碘基物质图像进行诊断，认定密度减低区域为可疑梗死区域，以上结果由我院CT室两名资深医师在不知道冠状动脉造影结果的情况下进行阅读，出现分歧时由两人商讨后给出结果。最终以冠状动脉造影为金标准。

1.4数据分析根据美国心脏学会(AH)推荐的模型，将冠状动脉分为15段，以冠状动脉造影为金标准，统计能谱CT诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感度、特异度、准确值、阳性预测值及阴性预测值，并分析导致假阴性及假阳性的原因。

2结果

32例患者共438个节段可进行评估，主干(LM)共30节段，前降支(LAD)共154节段，回旋支共131节段，右侧冠状动脉共123节段。CTA诊断管腔狭窄≥50%的血管58个节段，假性狭窄≥50%的血管8个节段，假性正常血管6个节段，正常血管366个节段，其敏感度为90.6%，特异度为97.9%，准确度为96.8%，阳性预测值为87.9%，隐性预测值为98.3%。8段假性管腔狭窄≥50%患者中，主干(LM)1个，前降支(LAD)4个，回旋支(LCA)2个，右侧冠状动脉(RCA)1个。9例冠状动脉管壁钙化患者，由原本冠状动脉CTA诊断为管腔狭窄度≥50%，但由于碘基图未出现异常心肌密度区，从而判断其管腔狭窄度并未到达50%，造成血管不能进行评估的因素有节段发育异常、充盈不良及严重的心脏运动伪影,见表1。

3讨论

以往研究表明多排CT对诊断冠心病具有较高的特异度及准确度[8-9]，但由于钙化伪影的存在导致阳性预测值降低，一直困扰着影像诊断医生。以往对严重钙化者，尤其是环状钙化患者评估尤为困难，但随着设备的更新及影像诊断医生对其认识的进一步加深，对其诊断的准确性得到了显著的提高，如通过调节窗宽及窗位降低部分钙化伪影的影响，横断位更为直观的观察管腔狭窄的程度，采用能谱CT高分辨重建方法都可以降低部分钙化伪影，进一步提高对管腔狭窄的准确度。能谱CT近年来有了长足的进展，部分学者通过碘基图证实其对诊断冠心病方面的可行性[4]。

表1　CT冠状动脉CTA与碘基图相结合较

注：LM：左主干 LAD：前降支 LCX：回旋支 RCA：右侧冠状动脉

只有当冠状动脉狭窄度≥50%时，其血流动力学才会发生改变[1]，由于不同节段的管腔对应不同区域的心肌血供，同时研究表明碘基图异常可以反映出该区域血供的异常[2]，从而预测出该区域是否具有血流动力学改变。此外由于钙化患者伪影的存在或者是钙化斑块可导致血管发生正向重构的因素[3]，从而会高估其管腔狭窄度，但碘基图并未发现异常密度区，所以应将原本冠状动脉CTA诊断管腔狭窄≥50%患者列为正常，同时单一出现可疑密度减低区，但冠状动脉CTA并未出现狭窄，亦不认为该区域存在缺血症象，可能是由于部分伪影导致可疑密度减低区出现。本文发现9例钙化较严重患者原本诊断为管腔狭窄≥50%，但通过与碘基图结合并未发现异常密度减低区，从而预测管腔狭窄并未≥50%，从而避免了因钙化伪影的存在所导致高估管腔狭窄度，提高了冠心病的阳性预测值。但部分管腔狭窄≥50%的患者碘基图并未出现异常，可能是由于管腔狭窄度虽然≥50%，但由于侧枝循环的形成或是血管正向重塑，心肌并未出现缺血症象，导致碘基图未出现异常密度减低区，因此严重钙化是导致冠状动脉CTA假阳性和假阴性的重要原因，应用能谱CT冠状动脉CTA与碘基图结合对管腔狭窄度进行评估，可以提高其阳性预测值，但应用能谱CT仍不能完全避免假阳性病例,因为目前对于碘基图尚处于初步认识阶段，对伪影的认识尚不充分，因此部分密度减低区并非缺血造成，而是伪影导致密度减低区误认为缺血所致，因此假阳性病例则不能完全避免(如图1、2伪影的存在，最终经冠状动脉造影证实管腔狭窄未≥50%图4)，望今后的研究能对伪影有更多的认识。所以对于密度减低区域可以理解为可疑缺血区域，总之结合管腔狭窄≥50%与可疑密度减低区则可以提高其阳性预测值。

自冠状动脉CTA得到广泛应用以来，发展极为迅速，部分学者通过测量冠状动脉钙化积分或者测量心包脂肪厚度来预测冠心病的发生[5-6]，虽然其敏感性及阳性预测值很高，但仍无法完全替代冠状动脉造影。但冠状动脉造影无法区分钙化斑块及软斑块，而冠状动脉CTA可依据其CT值得多少来进行区分是否为钙化斑块，纤维斑块或软斑块，而软斑块的脱落造成的后果较单纯的钙化斑块更为严重，早已成为人们的共识[4]；其次，冠状动脉CTA为无创性检查，因此冠状动脉CTA可以对大范围人群进行筛选，但同样存在某些不足之处，如患者心率过快，心率不齐，重建错层伪影，严重钙化(尤其是环状钙化)或支架患者存在严重的伪影从而降低了对管腔狭窄度的准确性。如今应用能谱CT可以通过碘基图来观察心肌异常密度区域来对钙化或支架术后患者进行预测，通过本次研究发现，以往由于钙化伪影存在，通常会较高的估算其狭窄程度，通过传统冠状动脉CTA与碘基图的结合，可以部分避免此类事件的发生。

图1 图2

图3图4

注：图1正常心肌，但室间隔前缘可见密度减低区(伪影);图2测量得出兴趣区1密度减低区与正常室间隔兴趣区2及心腔兴趣区3碘含量不同，感兴趣区1密度减低区则为伪影导致，因此假阳性病例无法完全避免;图3LAD近段管腔因钙化伪影存在，管腔狭窄≥50%;图4冠状动脉造影最终证实LAD近段管腔狭窄不足50%。

总之，能谱CT不但可以得到常规的冠状动脉三维图像，对其血管进行CPR曲面成像，而且能谱可以得到新型数据应用碘基图进行观察，尤其针对老年患者，由于正向重构的出现，管腔内血流动力学并未发生异常，这时应用能谱CT碘基图观察心肌是否处于缺血状态更有意义，结合两组数据进行分析，从而能对冠心病的存在与否做出有效判断，更好的应用与临床，但因碘基图的研究尚处于初级阶段，能谱CT新的征象及理论尚需要在今后的研究中得到印证。

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(收稿日期：2014-05-12，修回日期：2014-08-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.043