伯　伟，汪四虎，黄大祥，吴方来，张宗兰

(安徽医科大学附属安庆医院内分泌科，安徽 安庆　246003)



以酮症酸中毒起病的初发糖尿病临床特点分析

伯伟，汪四虎，黄大祥，吴方来，张宗兰

(安徽医科大学附属安庆医院内分泌科，安徽 安庆246003)

摘要：目的观察以酮症酸中毒起病的初发糖尿病的临床特点。方法选择2010年7月份至2013年12月份在我院治疗的糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者102例，根据患者发病前是否患有糖尿病分为两组，一组为DKA1组(以酮症酸中毒起病，发病前无糖尿病病史)共42例，一组为DKA2组(发病前已确诊有糖尿病)共60例。比较两组患者发病诱因、糖尿病分型特点及误诊率、治愈率、死亡率，并作出分析。结果DKA1组起病时无明显诱因占42.8%明显高于DKA2组8.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，有明确诱因中感染因素占38.1%；DKA 1组与DKA 2组的糖尿病类型分布不同，差异有统计学意义(P<0.01)，其中DKA 1组1型糖尿病、未分型糖尿病所占比例高于DKA 2组，2型糖尿病所占比例小于DKA 2组，差异有统计学意义(P<0.05)，DKA 1组误诊率高于DKA2组差异有统计学意义(P<0.01)。结论以酮症酸中毒起病的初发糖尿病发病前多无明显诱因，容易误诊，应加强糖尿病及并发症的健康教育，及时监测，尽早进行干预和治疗。

关键词：酮症起病；初发糖尿病

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是因体内胰岛素严重缺乏，而拮抗激素如胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等相对过多，出现糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱以至于水、电解质和酸碱平衡失调失调，以高血糖、高血酮和代谢酸中毒为主要临床表现的临床综合征[1]。近年来，糖尿病患病率逐渐增加，年龄更趋向于年轻化，以酮症酸中毒起病的初发糖尿病有增多趋势，而这类患者易漏诊、误诊，诊断延误是DKA死亡的主要危险因素[2]。现将以酮症酸中毒起病的临床特点分析如下。

1对象与方法

1.1研究对象选择2010年7月份至2013年12月份在我院治疗的DKA患者102例，男 54例，女 48例，平均年龄(40.36±8.30)岁。入选标准依据内科学诊断标准：尿糖、尿酮体或血酮体阳性，同时血糖>13.9 mmol·L-1，血pH降低和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，均可诊断为DKA。排除标准：(1)妊娠妇女和其它特殊类型糖尿病；(2)其它原因引起的酮症酸中毒，如饥饿性或酒精性酮症酸中毒；(3)严重肝肾功能受损。

根据患者发病前是否患有糖尿病分为两组，一组为DKA1组(以酮症酸中毒起病，发病前无糖尿病病史)共42例，其中男性患者23例，女性患者 19例，平均年龄(36.01±7.25)岁；一组为DKA2组(发病前确诊有糖尿病)共60例，其中男性患者31例，女性患者29例，平均年龄(42.74±10.02)岁。两组患者在年龄、性别上的差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2研究方法记录研究对象的性别、年龄、发病诱因、糖尿病分型、误诊、及治疗结局等，同时计算出例数及所占比例。

2结果

2.1两组诱因构成分析两组诱因方面的比较中，DKA 1组无明显诱因占42.8%，高于DKA 2组无明显诱因占8.3%，差异有统计学性意义(χ2=16.86，P<0.01)，而感染、停药或未正规治疗、饮食不规律或甜食、情绪改变，静脉输注葡萄糖均是常见诱因，其中感染最常见,见表1。

表1　两组患者诱因的构成/例(%)

2.2两组糖尿病分型的特点比较两组糖尿病分型分布不同，差异有统计学意义(P<0.01)，DKA 1组与DKA 2组比较， DKA 1组以1型糖尿病占52.4%高于DKA 2组1型糖尿病占30.0%(χ2=5.129，P<0.05)，差异有统计学意义，DKA 2组以2型糖尿病占63.3%高于DKA 1组2型糖尿病占21.4%，差异有统计学意义(χ2=17.461，P<0.01)，DKA 1组未分型糖尿病所占26.2%比例高于DKA 2组未分型糖尿病所占6.7%，差异有统计学意义(χ2=49.415，P<0.01)。见表2。

表2　两组患者糖尿病分型的比较/例(%)

2.3两组诊疗方面的情况比较由表3可知，DKA 1组误诊率高于DKA 2组差异有统计学意义 (P<0.01)，治愈率、死亡率两组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表3。

表3　两组患者诊疗方面的比较/例(%)

3讨论

随着物质生活水平提高，糖尿病在世界范围成为一种流行病，患病率不断增长。DKA为常见的糖尿病急性并发症之一,严重可并发休克、急性肾衰竭等，如治疗不及时则导致死亡。通过对102例DKA患者的统计分析，以酮症起病的糖尿病患者共有42例，占41.2%，这与赵玲等研究结果相似[3]。因其发病率逐渐增高，对其临床特点深入了解有重要意义。从表1中我们可以看出，DKA 1组有42.9%发病时无明确病因，明显高于DKA 2组8.3%，提示以酮症酸中毒起病的初发糖尿病有自发酮症倾向者占较多比例。而两组中有明确诱因均以感染为主，与多数学者研究结果一致。感染是诱发DKA的主要原因，因为DKA时血糖升高明显，此时白细胞吞噬功能、趋化功能明显下降，再者DKA合并严重脱水、电解质紊乱及抗体生产减少，蛋白质代谢负平衡可导致机体抵抗力进一步降低，患者易遭受感染，同时高糖环境还可促使细菌超常生长、繁殖，大大增加了感染的机会，一旦感染由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转功能降低，糖原合成与糖的利用率降低，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前提，最终形成了酮症酸中毒。两者发生发展互相促进呈恶性循环，故在控制血糖的同时，积极预防感染尤为重要。本研究中，因输注葡萄糖液诱发DKA的患者共3例，此类患者易发生医疗纠纷，考虑到测血糖是成本少且便捷的检查，建议临床工作中在输注糖水前常规测血糖，减少因输注葡萄糖水加重病情诱发酮症酸中毒的发生率，从而减少医疗纠纷创建和谐医患关系。另外一些常见诱因为饮食不规律、情绪改变等，临床上不应忽视，加强宣教、注重心理健康的培养、加强生活方式的管理，从而减少DKA的发生。

无诱因的酮症或酮症酸中毒以前常被认为是1型糖尿病的特征性表现[4]，从表2可以看出以酮症起病的DKA大以1型糖尿病居多，起病时多无显诱因，符合1型糖尿病患者有自发酮症倾向。但近年来国内外流行病学调查发现，2型糖尿病亦可以酮症起病，且自发酮症起病的肥胖糖尿病患者有逐年增高的趋势，而此类患者分型一直存在争议。若根据其自发酮症倾向归入1型糖尿病，则其表现出的肥胖，同时合并2型糖尿病高危因素，以及血糖控制后甚至长达10年的非胰岛素依赖性的血糖良好控制均无法解释[5]。目前糖尿病分型仍是一个临床难题，本研究中发现DKA 1组难以分型糖尿病所占比例明显高于DKA2组，差异有统计学意义(P<0.01)，这与刘波等研究结果一致[6]，对于分型较困难者，笔者认为定期监测胰岛功能至关重要。

随着宣教工作的开展，糖尿病知识的普及，近年来高危人群及糖尿病患者通过早诊断、正确治疗，DKA的发生率、病死率明显下降[7]。DKA是糖尿病的严重急性并发症，其治疗是否及时和正确，直接关系患者生命。及时发现并进行治疗有助于节约医疗资源，挽救生命，遏制严重并发症的发生。本研究显示以酮症起病的初发糖尿病误诊率较高，其中有2例患者因治疗不及时而死亡。误诊率高究其原因，主要因患者既往无糖尿病病史，发病时年龄较轻，如临床表现不典型掩盖“多饮多尿”症状，易误诊最终带来严重后果。建议常规监测血糖以防误诊。从表3中可以看出通过积极正确治疗，两组治愈率可，死亡率不高，但DKA1组的治愈率低于DKA2组，死亡率高于DKA2组，因样本量小，虽差异无统计学意义，临床上应予重视。本研究中，样本量偏小，研究对象的胰岛素功能动态变化、胰岛素抵抗情况等信息缺失是本研究的不足之处，可在后续研究中深入探索。

参考文献：

[1]陈家伦 主编.临床内分泌学[M].上海：科学技术出版社，2011:1107.

[2]张颖，曾朝阳，刘玲丽.糖尿病酮症酸中毒52例误诊疾病及原因分析[J].临床误诊误治，2012,25(1)：34-36.

[3]赵玲，吕朝晖.成年起病的1型糖尿病临床分析[J].中华糖尿病杂志，2014,6(2)：86-90.

[4]刘波，季业，沈英娣，等.酮症起病糖尿病患者105例病因分型的临床研究[J].中华全科医师杂志，2012,11(2)：137-139.

[5]吴德云，马维青，汪沪光，等.以成人酮症起病糖尿病的临床研究[J].中国糖尿病杂志，2013,21(5)：442-445.

[6]刘波，沈英娣，田海荣，等.自发酮症起病的糖尿病患者临床特征及分型探讨[J].临床内科杂志，2012,29(1)：24-27.

[7]赵雪梅，冯玉兰.糖尿病酮症酸中毒50例分析[J].蚌埠医学院学报，2011,36(11)：1210-1212.

Analysis of clinical characteristics of diabetes caused by ketoacidosis

BO Wei,WANG Si-hu,HUANG Da-xiang,et al.

(DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,AnqingAffiliatedHospital

ofAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246003,China)

Abstract:ObjectiveTo study clinical characteristics of diabetes caused by ketoacidosis.Methods102 patients with diabetes caused by ketoacidosis in our hospital from Jun 2010 to Dec 2013 were divided into two groups based on whether they were diagnosed with diabetes before suffering ketoacidosis.The DKA1 group has 42 patients (whose diabetes was caused by ketoacidosis and had no diabetes history previously) ,while the DKA2 group has 60 patients (who were diagnosed with diabetes before suffering ketoacidosis).Illness inducement,diabetes types,misdiagnosis rate,recovery rate,death rate of two groups were compared and analyzed.ResultsThe percentage in DKA1 group(42.8%)，who had caught diabetes without obvious illness inducement,is significantly greater than DKA2 group( 8.3%)(P<0.05),and the percentage caused by infection,who had obvious illness inducement,is 38.1%.The type distributions of the diabetes in these two groups are different and statiscally significant (P<0.01),wherein the percentages of the type I diabetes and the unclassified type diabetes in DKA1 group are greater than DKA2,while the percentage of the type II diabetes in DKA1 is less than DKA2,and the difference is statiscally significant (P<0.05).Meanwhile,the misdiagnosis rate in DKA1 is higher than DKA2,and the difference is statiscally significant (P<0.05).ConclusionMost of the diabetes caused by ketoacidosis has no obvious illness inducement before suffering this disease,which were misdiagnosed easily.Accordingly,health education for diabetes and syndrome should be strengthened,the in-time monitoring is necessary,and interference and therapy must be performed as early as possible.

Key words:ketoacidosis;diabetes

(收稿日期：2014-06-11，修回日期：2014-09-07)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.039