陈林利，刘奕男，方 红*，汤军克，赵燕萍，高 悦，刘 宝



基于信息化医防结合的糖尿病防治模式应用

陈林利1，刘奕男1，方 红1*，汤军克1，赵燕萍1，高 悦2，刘 宝2

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：374-376.

1 研究背景

我国20岁以上人群中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期比例高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗[1]。早期检出糖尿病和对糖尿病患者的规范管理，能有效改善血糖、血压等指标，降低并发症发生的风险[2]。

2004年起，上海某区推行以重点人群为先导的防治策略，全面开展社区糖尿病管理，主要以社区公卫医师上门、群组随访为主。由于该区地域面积大、经济发展不平衡，辖区内慢性病高发、防保人力资源和防保经费相对不足，随着患者数量的增加，社区管理工作量不断增加,出现管理效率低下、患者血压血糖控制率低、覆盖面窄和可持续性有限等问题。

将健康促进和疾病预防纳入到日常为患者服务的工作中，开展临床预防服务是解决卫生系统面临的健康问题的方法之一[3]。2007年该区以居民健康需求为导向，利用现代信息技术手段，建立以居民电子健康档案(EHR)为核心的区域卫生信息平台。在此基础上，探索基于居民电子健康档案的医防结合的糖尿病管理模式，建立医疗机构-区疾控中心-社区卫生服务中心“三位一体”的糖尿病综合防治网络。

2 研究目的

研究以信息化为基础的医防结合的糖尿病管理模式，分析糖尿病管理模式的实施效果，为完善糖尿病控制策略、推动临床预防结合在慢性病管理中的应用提出科学依据。……