李太平

鞍结节脑膜瘤是常见的颅内脑膜瘤，发病原因复杂，患者早期多因视力障碍被发现［1］。手术是治疗鞍结节脑膜瘤的有效方式，但鞍区位于中颅窝底，被重要神经、血管以及垂体和丘脑下部保护，肿瘤体积较大者常出现邻近器官、组织压迫，同时也大大增加了手术难度和术后并发症的发生风险［2］。选择合适的手术入路，充分显露肿瘤病灶能够提高全切除率，降低并发症发生率［3］。现回顾性分析河南省人民医院神经外科采取翼点入路和额下入路治疗鞍结节脑膜瘤的临床效果，探讨不同入路方法切除鞍结节脑膜瘤的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2004年5月—2014年5月河南省人民医院收治的鞍结节脑膜瘤67例，年龄35～75岁，病程4个月～3.5年，多数患者以视力障碍为首发症状。术前均经颅脑CT及MRI检查明确肿瘤病灶位置和大小，均存在不同程度压迫视交叉或压迫、侵入视神经管，9例出现包绕颈内动脉。按照不同手术入路方法分为额下入路组37例和翼点入路组30例，两组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组鞍结节脑膜瘤一般资料(x±s)

1.2 手术入路及方法 额下入路组采取经额下入路，其中17例行单侧额下入路切除，20例行双侧额下入路切除，术中可见15例肿瘤直径≤3 cm，22例＞3 cm。患者取仰卧位，头部保持后仰15°，于发际内行双额冠状切口，皮瓣前翻，保证骨窗前缘在前颅窝底平面之下。使用自动牵开器放置于额叶底面，将浸湿的脑棉覆盖于被牵拉的脑组织表面，对神经进行保护。使用双极电凝在鞍结节或蝶骨平台中线分离肿瘤与前颅窝底界面，电凝止血。在肿瘤前外侧行肿瘤内切除，掏空肿瘤内部之后将塌陷变薄的肿瘤包膜向瘤腔牵拉，分离周围重要神经、血管及健康脑组织，逐层关闭切口。翼点入路组采取经翼点入路，14例肿瘤最大直径≤3 cm，16例＞3 cm。患者取仰卧位，床头抬高，头部保持后仰10°并向非术侧偏转，对侧肩部倾斜15°。于耳前颧弓上至中线做弧形切口，视患者肿瘤实际情况向各方向扩大，掀开皮瓣后打开硬膜，释放脑脊液。牵开额颞叶，充分暴露手术所需视野，探查靶区周围间隙，在间隙中操作分离肿瘤，自肿瘤中心开始，逐步掏空瘤体，并切断肿瘤供血动脉，电凝止血，逐层关闭切口。

1.3 观察指标 比较两组术中肿瘤切除等级、术后2周视力恢复情况以及术后并发症发生情况。肿瘤切除等级参照Simpson分级标准，即全切除:肿瘤全部切除，肿瘤附着硬膜未经处理或经电灼、激光处理或切除;次全切除:肿瘤部分切除［4］。视力恢复评价标准:改善为视力提高≥0.1;无变化为视力升高＜0.1或视力下降 ＜0.1;进展为视力下降≥0.1［5］。1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以率(%)表示，采用 χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 肿瘤切除等级 额下入路组肿瘤全切除率显著高于翼点入路组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组鞍结节脑膜瘤肿瘤切除等级比较

2.2 视力改善情况 两组患者术后视力改善情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 并发症 额下入路组发生并发症5例(13.51%)，其中1例额叶脑挫裂伤，长期处于昏迷状态;3例术后发生尿崩，经保守治疗痊愈;1例术后出现继发性癫痫，经脱水及口服丙戊酸镁片治疗后症状得到控制，未再发作。翼点入路组发生并发症4例(13.33%)，其中2例出现同侧颞叶脑挫裂伤，伴脑内血肿，1例出血量＜10 ml，经保守治疗后痊愈出院，1例因出血较多，形成脑疝死亡;1例因年龄较大，术后发生多脏器衰竭，长期治疗无效，家属放弃治疗;1例术后发生尿崩，经保守治疗痊愈。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组鞍结节脑膜瘤术后视力改善情况

3 讨论

鞍结节脑膜瘤包括起源于鞍结节、蝶骨平板及其后缘、视交叉沟和鞍膈的脑膜瘤，临床发生率较高，发病高峰年龄段为30～60岁，女性发病率为男性的2倍［6-7］。本研究男女比例为20∶47，与文献报道相符。临床研究表明，多数鞍结节脑膜瘤患者存在不同程度视力障碍，本研究中多数患者首发症状也为视力障碍，随着病情加重，单侧视力障碍者逐渐进展为双侧视力障碍，且颅内压逐渐升高，进而引起头痛、呕吐等症状［8］。提示上述症状，尤其是视力障碍可作为早期筛查疑似病例的判断依据。鞍结节脑膜瘤的诊断和鉴别诊断主要依靠影像学检查，病灶部位多呈现“菌伞样”形态，体积较大的肿瘤还可出现鞍底改变［9］。

手术是治疗鞍结节脑膜瘤的有效方式，但不同入路方法的选择可能对治疗结果产生较大影响。本研究中额下入路组肿瘤全切除率显著高于翼点入路组，提示额下入路能够获得更好的视野，为肿瘤全切除提供了便利。经额下入路包括单侧额下及双侧额下入路两种，其中单侧额下入路对于对侧颈内动脉下方及视神经的暴露欠佳，因此对于肿瘤直径＞3 cm、对侧视神经压迫明显的患者不适用［10］。而双侧额下入路视野良好，对4个间隙暴露均良好，便于处理视神经孔内的肿瘤，这是翼点入路所达不到的，这也是额下入路能够提高全切除率的原因［11］。翼点入路应用也较广泛，但其不能充分暴露同侧视神经内侧和视交叉下表面，易造成病灶残留，因此次全切除率较高［12］。但其无须切断位于额下的嗅束，对嗅觉无明显影响，这一点优于额下入路。

视力改善情况是评价手术治疗鞍结节脑膜瘤效果的主要指标。Khan等［13］的研究指出，尽管部分患者鞍结节脑膜瘤可以全切除，但视力改善情况仍不理想。这是由于鞍结节脑膜瘤患者视力改善情况受术前和术中多种因素的影响，患者年龄、病程、术前视力障碍严重程度、肿瘤大小等均可对术后视力改善情况产生影响［14］。本研究中两组术后视力改善情况比较差异无统计学意义，提示手术入路方法与视力改善情况无明显关系。

至于两种入路方法的安全性，随着医疗技术的不断发展，显微外科技术已经逐渐成熟，正常操作患者一般不会死亡，手术器械的不断改进也有效避免了肿瘤周围正常组织的不必要损伤，有效控制了术后并发症的发生率［15］。本研究中两组并发症发生率比较差异无统计学意义，提示不同入路方法并发症发生率相似。

综上所述，额下入路手术视野更佳，手术全切除率更高，但不同手术入路方法对术后视力恢复及并发症无明显影响。

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