郭汉斌，曹建彪，周一鸣，任永强，康 志，孟庆梅

影像学引导下经皮射频消融术(RFA)、肝动脉栓塞化疗(TACE)及外科手术是目前原发性肝癌的标准治疗手段［1］。针对小肝癌RFA的效果可以与手术治疗媲美，但肝癌患者大多合并严重肝硬化，多数肝硬化结节与肝癌结节在超声下很难鉴别，超声引导还受肿瘤所在位置的影响，如邻近膈顶的肿瘤由于部位深或受膈顶周围包绕肺组织中气体的影响，使得超声难以发挥良好的导向作用，致应用受到限制。TACE治疗后碘油在肝癌病灶沉积可以精确定位病灶，通过CT引导下RFA(CT-RFA)治疗可以彻底消融肝癌病灶。北京军区总医院全军肝病治疗中心于2011年1月—2014年5月对48例肝细胞性小肝癌患者行TACE联合CT-RFA序贯治疗，获得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组48例，男35例，女13例;年龄45～88岁，平均69岁。病例纳入标准:①患者有乙、丙型肝炎肝硬化病史、血清甲胎蛋白(AFP)升高及2种以上影像学典型表现明确诊断原发性肝癌患者;②单个肿瘤直径≤5 cm，或多发肿瘤≤3个，而且最大直径≤3 cm，无明显大血管、胆管浸润，无淋巴结或肝外转移;③由于高龄、严重肝硬化、病灶位置或患者家属主观等因素拒绝外科手术治疗患者［2-3］。经B超、CT或MRI证实病灶72枚，其中单发病灶26例，多发病灶22例，病灶最长径0.9～5.0(3.3±1.2)cm。其中，28枚病灶直径≤3.0 cm，44枚病灶直径3.1～5.0 cm。31例有肝硬化，肝功能Child-pugh A级30例，B级18例。均经1次TACE治疗后，间隔30 d行CT-RFA。

1.2 治疗方法

1.2.1 TACE:所有患者均行数字减影血管造影(DSA)，使用GE LCV+DSA机。采用Seldinger法，经右侧股动脉途径。常规方法行选择性肝总动脉造影，以3.1帧/s速度获取图像，10 s后取像速度1帧/s，总取像时间≥15 s。对比剂为碘氟醇350，注射速率4～5 ml/s，总量20 ml。分别进行后前位投照及右前斜位30°投照造影。选择性或超选择性造影，观察病灶的位置、大小、数量和肿瘤供血动脉。栓塞剂采用国产超乳化碘化油，根据肿瘤瘤体大小和栓塞中造影结果决定具体剂量。化疗药物为:氟尿嘧啶(5-Fu)、表柔比星(EADM)、丝裂霉素(MMC)和顺铂(CDDP)。在TACE治疗后重复造影了解各病灶是否均在栓塞范围内以及碘化油栓塞沉积情况。观察肿瘤血管是否存在再通情况，以及有无肿瘤染色，予以必要的补充栓塞。

1.2.2 CT-RFA:结合CT平扫确定碘油聚集病灶，采用美国RITA或Olympus RFA系统。具体方法:心电监护，术前10 min肌内注射盐酸异丙嗪25 mg，哌替啶100 mg;根据病灶位置选取仰卧或侧卧位，先行增强CT平扫，进一步确认进针的方向、角度及深度。常规消毒铺巾，应用2%利多卡因2～5 ml局麻，置入22G穿刺引导针，扫描位置正确后经皮经肝将RFA针分步穿刺入肿瘤内部，CT确认主针位置正确后，将子针展开至直径2～4 cm，再次确认子针覆盖肿瘤满意后行RFA治疗，根据肿瘤大小、病灶数量、肿瘤位置等确定射频消融的范围、功率、次数、持续时间等。术后即刻CT扫描提示消融区呈稍低密度，完全覆盖肿瘤，消融边缘充分，治疗结束后行针道消融以预防针道转移及出血，术后常规行胸、腹部CT扫描，观察病灶消融情况及有无气胸、腹腔出血等并发症。术后腹带加压固定，给予止血、预防感染、支持、对症治疗。

1.3 疗效评估及安全性评价 术后即刻平扫:如果低密度灶范围完全覆盖病灶范围，消融边缘至病灶边缘5～10 mm即为成功，否则应补行RFA，观察有无周围脏器受累，如气胸及腹腔内出血等并发症。术后3、6、12个月行肝脏三期增强CT、MRI扫描或超声造影检查评价疗效:完全消融为肿瘤所在区域为低密度(超声表现为高回声)，动脉期未见强化;不完全消融为肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示肿瘤残留。

1.4 肿瘤大小变化 以公式V=πabc/6 cm3(V:体积，a:长径，b:短径，c:高径，各径线均以CT测量为准)计算每个肿瘤的体积［4］，分别测量术前、术后3、6和12个月的肿瘤体积。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，数据符合正态分布及方差齐性，组内比较采用配对t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 TACE结果 48例均行DSA检查共发现68枚病灶，病灶单发于肝左叶10例，位于Ⅳ段;单发于右叶19例，其中Ⅴ段6例，Ⅵ段6例，Ⅶ段2例，Ⅷ段5例。多发病灶19例，发现病灶39枚。DSA发现2枚微小肝癌病灶(MHCC，直径＜1 cm)，另有7枚病灶MRI考虑癌结节，DSA下未显影。DSA表现:肝动脉造影早期至中期出现由动脉小分支供血的结节状染色区，其边缘较清楚，随动脉期的延长而逐渐增深。结节状染色持续时间长，延长观察至15 s以上时结节密度仍明显高于周围肝实质。均使用微导管行肝段TACE治疗，栓塞后碘油聚集好(图1)。30 d后复查，57枚首次治疗病灶内碘油密实完全充填，11枚病灶内部分碘油沉积，其中6枚病灶MRI仍提示有肿瘤残留。

2.2 CT-RFA结果 48例均接受CT-RFA，共消融肿瘤病灶68枚，其中 ＞5 cm者39枚，治疗时间10～30 min，平均15 min。本组68枚病灶，行 CTRFA术后1个月随访复查，平扫示病灶CT值降低，内部可见空腔，同正常组织界限更加清晰，增强扫描消融病灶内部及边缘无明显强化(图2)。

2.3 肿瘤体积 术前、术后3、6和12个月的肿瘤体积分别是(14.71±11.14)、(20.78±22.34)、(17.27±11.65)、(10.62±8.11)cm3，术后12个月肿瘤体积明显减小，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。本组68枚肿瘤病灶中，65枚完全坏死，完全坏死率为95.6%。

2.4 并发症 CT-RFA术后36例出现不同程度右上腹痛和发热，对症处理后2～5 d症状明显缓解或消失。5例气胸，其中2例出现皮下气肿，经保守治疗后吸收。2例肝内出血，给予静脉输注止血药物后好转。

图1 原发性小肝癌肝动脉栓塞化疗前后影像学所见A.治疗前CT影像;B.肝动脉造影;C.治疗后CT复查

图2 原发性小肝癌CT引导下射频消融治疗及治疗后复查影像学所见A.射频消融治疗;B.治疗后复查

3 讨论

RFA是近年发展较快的肝癌治疗手段，有微创、操作简单、可反复治疗等特点［4-5］。多项研究证明其对于小肝癌的疗效与手术切除相似，被认为是不能切除的小肝癌主要替代手段，甚至可作为小肝癌的一线治疗手段。但现有资料显示，直径≤1 cm的肝脏肿瘤B超、CT的漏诊率分别高达90.2%、89.5%［6］。目前有文献报道，DSA对于原发性小肝癌病灶的诊断灵敏度高于CT［7］，故可通过先行TACE治疗，根据碘油沉积准确定位病灶，消除以往未发现的微小病灶。RFA通过热毁损原理治疗肿瘤，被认为是肝癌TACE术后重要的辅助补充治疗手段，两者联合应用有望成为小肝癌外科手术替代治疗，而如何改进相关技术操作，提高疗效，减少相关并发症，仍有待于深入研究。

TACE治疗对中小肝癌可起到良好的近期疗效，但是肝癌周围肿瘤微血管、门静脉参与供血等，成为肿瘤复发及转移的根源，影响其远期疗效［8-12］。本组11枚病灶碘油填充不完全，6枚MRI提示有肿瘤残留，及时行RFA取得了较好效果。本组68枚病灶术后12个月肿瘤体积明显缩小，肿瘤完全坏死率为95.6%。有学者认为，TACE术后1周肿瘤血管经栓塞后造成肿瘤局部相对缺血，不仅可以防止癌细胞的扩散，而且可以缩短射频治疗时间，扩大组织凝固坏死范围是RFA治疗最佳时机［13］。本研究认为该理论存在偏颇:一方面，小肝癌经微导管超选择性栓塞术后，常使碘油滞留病灶周围肝实质内，1周时间正常肝组织碘油尚未廓清，造成病灶边界显示不清，易遗漏或扩大消融范围，甚至误伤周围组织。另一方面，肿瘤组织局部相对缺血，同样该区域正常组织也相应缺血，此时RFA可加重肝功能损伤及增加并发症风险。本组TACE治疗后30 d复查CT显示正常肝组织中碘油基本廓清，肿瘤病灶显示清楚，是射频治疗的较好时机。11枚病灶碘油填充不完全，考虑一方面与多血管参与供血有关，另一方面为随着时间延长，病灶内碘油消退，肿瘤边界模糊，不利于进一步治疗。所以，笔者认为TACE后30 d内行CT-RFA效果较好。

本组先行TACE治疗有以下优势:①TACE后碘油在肿瘤内沉积行RFA治疗时起到导引作用，栓塞后可清楚显示肿瘤的大小、位置、边缘，并发现CT或MRI无法定性、定位的微小病灶，进而确定RFA治疗的范围。②TACE后可阻断肿瘤的血供，使肿瘤去血管化，在RFA治疗时射频电极产生的热能不易随着血液循环带走，从而消除热沉降效应，提高RFA的治疗效果。③在RFA治疗时降低肿瘤穿刺出血及针道转移的概率。

CT-RFA与超声相比有如下优势:①通常将病灶周围0.5～1.0 cm范围称为肿瘤消融的安全边界，CT能即刻清楚的显示术后消融范围，有利于评价消融效果。②采用CT定位对TACE术后病灶进行射频消融，具有无盲区、不受肠道气体干扰、减少“热消散”效应、扩大凝固坏死区等优点，但其不足是穿刺过程不能做到实时监控，易受呼吸时相、幅度等影响导致消融靶区偏差，但可以通过术前有效镇痛、平静吸气末屏气训练提高穿刺消融的准确性。③对于位于膈顶、心脏旁、血管胆管旁、肝脏边缘、邻近胃肠道的病灶，CT可精确定位，术前设计好进针途径，调整CT影像的窗宽及窗位，清楚显示射频针的主针及子针的位置，精确实施多位点的射频治疗。

本组主要并发症是气胸和肝内出血。气胸出现在膈顶病灶的治疗中，因此，术前要精确定位，术中嘱患者平静呼吸屏气，临床可采用倾斜穿刺技术，避免穿刺经过肺组织及反复穿刺;经肺穿刺时，针道消融应避免在肺组织中进行，也可减少气胸风险。肝内出血出现在反复穿刺患者，因此，在穿刺时应避免多次穿刺和经过1 cm以上的正常肝组织，另外，可采用22G千叶针或心内穿刺针引导穿刺，以减少反复穿刺所致出血;如果进行单次多位点治疗时，如变换射频针的方向，针尖应在肝被膜下调整位置，如必须在肝被膜外调整，需充分进行针道烧灼止血。

综上所述，TACE联合RFA治疗小肝癌，其完全坏死率比较理想，远期疗效可能受病理性质、分化程度、肝硬化情况、病毒载量等因素影响，需长期随访。因此我们认为，TACE联合CT-RFA治疗小肝癌近期疗效肯定。

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