马东弟，杨振建，宋锦旭，高志峰，孙立恒，潘学文

近年来，我国手外伤发生率为49.7% ～76.0%［1］。由于手部组织具有皮肤厚而坚韧、众多纤维束将皮肤与掌腱膜相连、皮肤滑动度小的解剖特点，所以在手部创伤及治疗过程中极易形成皮肤软组织缺损、血管神经缺损、骨与肌腱外露等［2-3］，严重影响患者手部功能。目前，各类皮瓣修复手掌皮肤软组织缺损的新趋势为重建受区的感觉功能，恢复手掌部感觉，这也是手掌皮瓣转移术后取得远期疗效的首要条件［4］。本研究旨在探讨采用吻合皮神经的足底内侧皮瓣修复手掌皮肤缺损的皮瓣成活率以及安全性和实用性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月—2014年1月河北省唐山市丰南区医院采用吻合皮神经足底内侧皮瓣修复手掌皮肤缺损23例，男13例，女10例;年龄18～61岁，平均36岁;右侧16例，左侧7例。皮肤缺损面积为3.6 cm×2.8 cm～7.0 cm×5.5 cm;其中单纯性皮肤软组织缺损9例，合并血管、神经损伤5例，合并肌腱断裂、外露3例，合并掌骨开放性骨折6例。本组伤后8 h内手术15例，清创后于10 d内手术8例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:术前先行足部Allen试验、超声多普勒探测足底内侧动脉的走行并测量手掌创面大小，根据创面大小用甲紫在足底非负重区设计皮瓣。

1.2.2 手术操作:①麻醉与体位。采用臂丛和持续硬膜外阻滞麻醉，取平卧位，患肢外展90°置于手术桌，上臂和大腿分别使用气囊止血带。②清创、吻合或固定。手掌创面彻底清创后，对单纯合并肌腱、血管、神经断裂4例，显微镜下行端端吻合;对合并手掌长段血管、神经、肌腱缺损4例，切取含足底内侧动、静脉、神经、趾长屈肌腱的足底内侧复合组织瓣在显微镜下与手掌受区相应组织行桥接吻合;合并骨折6例，行克氏针交叉内固定治疗。供区设计皮瓣大于受区缺损1.0～2.0 cm。③供区皮瓣的切取。以内踝后方胫后动脉及足底内侧动脉走行为皮瓣的轴心线，根据缺损大小及形态设计皮瓣;切开皮肤及皮下组织，暴露胫后动静脉及神经;切开趾母展肌，并切断跖腱膜(跖腱膜应包含在皮瓣内)，在足底内侧肌间隔内解剖出足底内侧动、静脉主干及伴行的足底内侧神经;由外向内掀起皮瓣，束间分离足底内侧神经皮支至所需长度，保证皮瓣内皮支的完整性。注意足底内侧神经主干应保留在原位，不能损伤;将动脉皮支完整保留在皮瓣内。结扎足底内侧动脉远端，并向近端游离此动脉至足够长度。放松止血带，观察皮瓣血运与足趾血运良好后，在皮瓣近端5 cm处断蒂。供区采用中厚皮片移植，加压包扎。④手部创面修复。将皮瓣覆盖手掌创面，通过腕部皮下宽松隧道将皮瓣血管、神经蒂引至腕部桡侧鼻咽窝处，在显微镜下对足底内侧动脉与桡动脉行端端吻合，伴行足底内侧静脉与鼻咽窝桡静脉(或头静脉)行端端吻合，足底内侧神经皮支与桡神经浅支行端端(或端侧)吻合。皮瓣下放置引流条引流。术毕，患手及腕关节功能位石膏托固定制动，敷料包扎时留置皮瓣观察窗口，以观察皮瓣血运。

1.3 术后处理 严格卧床休息1周，恒温18～26℃，石膏托固定2～3周，抬高患肢30°，予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，辅以营养神经及对症治疗，观察皮瓣血运。术后24～48 h拔除引流条，2周拆线。单纯手掌皮肤缺损者，术后3周拆石膏后行功能锻炼;合并骨折、血管、神经及肌腱损伤者，术后石膏固定4周。

1.4 疗效评价 根据潘生德等［5］手功能改进评定标准，从手的运动、感觉、外观、工作能力等四方面进行手功能及外观恢复情况综合评价，其中13～16分为优，9～12分为良，5～8分为可，≤4分为差。

2 结果

2.1 手术情况 23例均顺利完成手术，手术时间2.0～3.5 h，平均2.5 h;切取皮瓣面积为4.6 cm×3.8 cm ～8.0 cm×6.5 cm。

2.2 功能评价 本组均获随访，随访时间3～36个月，平均18个月。根据潘生德等［5］手功能改进评定标准:①优19例(82.6%)。创面一期愈合，愈合时间为7～14 d;皮瓣及植皮完全成活;术后1年复查见手掌外观饱满，皮瓣色泽红润，但略显臃肿，瘢痕不明显，神经功能恢复满意;两点区分试验4～8 mm，出汗试验明显，触觉、痛觉、温度觉恢复满意;各指指间关节及掌指关节主动屈伸活动度达正常范围，完全恢复正常生活及工作。②良3例(13.0%)。皮瓣基本成活，远端部分坏死;足底供区植皮部分坏死，经清创换药后创面二期愈合，愈合时间为12～21 d;术后1年复查见手掌外观较饱满，色泽红润，神经恢复较满意;两点区分试验5～9 mm，出汗试验较明显，触觉、痛觉、温度觉恢复较满意;各指指间关节及掌指关节主动屈伸活动度受限10～15°，较好恢复生活及工作。③差1例(4.3%)。术后吻合动脉顽固性痉挛，多次探查并重新吻合无效，手术后第4天皮瓣完全坏死，遂行带蒂腹股沟皮瓣移植，再次术后2周断蒂，皮瓣成活;足底供区植皮完全成活;各指屈伸功能明显受限，手功能恢复欠佳。

2.3 典型病例 男，29岁，主因左手被搅拌机绞扎2 h入院。左手掌皮肤缺损清创术后换药治疗4 d，创面肉芽组织新鲜(图1);遂采用吻合皮神经的足底内侧皮瓣修复手掌皮肤缺损，皮肤缺损面积为6.0 cm×4.6 cm，术前皮瓣设计，以内踝后方胫后动脉及足底内侧动脉走行为轴心线，切取皮瓣面积为7.0 cm×5.5 cm(图2);术后第3天，受区切口对合整齐，皮瓣颜色红润，血运良好(图3);术后1年，皮瓣色泽较好，因掌腱膜挛缩而致皮瓣略显臃肿(图4)。

图1 左手掌皮肤缺损创面;

图2 吻合皮神经的足底内侧皮瓣

;图3 术后3 d皮瓣存活情况;

图4 术后1年皮瓣存活情况

3 讨论

本组23例术后手功能及外观恢复均良好。我们体会这种皮瓣移植方法有明显优势:①符合“受区修复重建好，供区损伤小”的组织移植原则［6-8］。②手部创面取足部相应部位皮瓣进行修复，符合组织重建原则［6-8］。③在足底内侧非负重区取皮瓣，切取后对足部功能影响不大［9］。④皮瓣供区隐蔽，色泽与受区相近，且皮厚耐磨，皮下组织有皮系韧带，皮肤滑动度小，利于足行走及手持物［10-11］。⑤皮瓣血供丰富、易成活，可与受区皮神经相互吻合或桥接，术后皮瓣感觉恢复，可更好地恢复手掌功能。⑥可同时切取带趾长屈肌腱复合组织瓣，满足修复手掌复合创伤的需要。⑦供区皮瓣足底内侧动、静脉均较粗大，位置表浅、恒定，手术操作简便，且可根据需要向近端延续为胫后动、静脉，皮瓣血管蒂较长，使用方便。但这种皮瓣移植方法也存在不足:①手掌受区张力大，皮瓣成活后易收缩而略显臃肿，切口易形成明显线状瘢痕。②牺牲足底内侧神经皮支与足底内侧动、静脉(或胫后动、静脉)，可造成相应支配区域感觉缺失、血供不足等。③显微外科技术要求较高，供养皮瓣的皮支血管有变异性，不适于在基层医院广泛开展。

笔者认为，为提高手术成功率，需注意以下几点:①充分术前准备，行Allen试验了解足趾血供情况，超声多普勒血流探测仪探测足底内侧动脉走行和部位，标记皮瓣皮支位置和切取范围，切取皮瓣应大于创面约1 cm。②整个手术过程应在止血带下进行，保持视野清晰，防止误伤血管蒂及筋膜穿支。③足底内侧动、静脉走行于深筋膜(跖腱膜)深层，切取时将皮瓣周缘皮肤与深筋膜间断缝合，防止皮肤与深筋膜分离而损伤动、静脉血管向皮肤的穿支［12-13］。④皮瓣应在足底非负重区设计，远端应在足底负重区第一跖骨头以近1～2 cm，内侧界为足底内侧缘，外侧界距足外侧缘1.5 cm［14-15］。⑤足底内侧动、静脉与足底内侧神经伴行，切取时需将血管与神经分离，解剖时注意不能损伤动脉及神经。⑥转移皮瓣应具有良好的感觉功能［16-17］，故术中应注意保护进入皮瓣的神经皮支，切勿损伤。⑦术后应有确切的外固定，以防因手指活动而牵拉血管蒂致血管痉挛，影响皮瓣成活［18-19］。

总之，带皮神经的足底内侧皮瓣游离移植具有解剖位置恒定、供区损伤小、手术操作简便、皮瓣成活率高、术后手功能及外观恢复好等优点;另外，同时切取带肌腱、血管、神经的复合组织瓣可满足手掌不同损伤的移植需要。因此，带皮神经的足底内侧皮瓣是修复手掌皮肤缺损的理想皮瓣。

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