陈 睿，杨 凯△，李雯娟，赵 燕，杨 芳，王有为

（1.重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科400016；2.重庆医科大学现代教育技术中心400016）

下颌骨髁状突是构成颞颌关节的重要部位，具有特殊的功能，是下颌骨骨折的好发部位之一，发生率约占下颌骨骨折的1／3。本文针对21例具有手术适应证的囊内矢状骨折患者进行开放手术，运用拉力螺钉内固定技术，对比患者术前、术后的功能改善情况和影像学资料，探讨该技术在临床应用中的适用范围、操作要点和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科2006年1月至2012年12月收治的具有该手术指征的下颌骨髁突囊内矢状骨折患者21例（27侧），其中男14例，女7例，年龄22～45岁，平均（31±0.4）岁。车祸致髁突骨折16例，斗殴致髁突骨折3例，跌倒致髁突骨折2例；单侧髁突骨折15例，双侧6例。

1.2 方法

1.2.1 临床观察 采用拉力螺钉固定的有24 侧，3例双侧髁突骨折的单侧行髁状突骨碎片取出术而未作固定。术前临床表现为张口受限、咬合紊乱，前牙开颌、后牙早接触，CT及三维重建可见囊内矢状骨折或斜形骨折，游离的骨折块均可见脱出关节囊向前下方移位，见图1、图2。术后观察张口度、侧方运动、咬合关系及有无并发症发生，同时结合影像学资料测量下颌升支高度恢复情况。

图1 术前双侧髁突骨折情况

1.2.2 手术方法 在经鼻腔插管全身麻醉后，采用改良的耳前角形切口［1］，向上延伸至发际内，翻开帽状腱膜皮瓣，将腮腺及面神经向前下翻开，不需解剖面神经。自颧弓根部骨膜下，向下钝性剥离至关节囊的外侧面。“T”形切开关节囊后，将下颌骨升支向下拉开以便充分暴露骨断端的前内侧，找到游离的骨折块后，小心将其复位，并固定该解剖位置，注意尽量不要夹伤骨折块。将备好的1.5 mm的专用钻针备孔，再以2mm的钻针扩大固定侧的钻孔，取适当长度的螺钉（采用宁波慈北医疗器械公司的拉力螺钉，直径1.5 mm，长度10 mm、12 mm、14 mm可选择）旋入，同理可再旋入1 枚螺钉固定以防止髁突旋转移位。完成内固定术后必要时要复位缝合移位的关节盘，分层关闭切口，建立负压引流，加压包扎。单纯髁突骨折的13例患者术后不做颌间牵引以便术后3 d 开始行早期下颌功能锻炼，而合并有下颌骨体部骨折的8例患者术后需作2～3 周的颌间牵引治疗后行常规下颌运动训练。

图2 术前髁突骨折三维重建影像

2 结 果

2.1 术后情况及影像学资料 术后21例患者伤口均愈合理想，对手术效果主观感觉满意。张口度均在3 cm以上，明显优于术前（2 cm以下），侧向运动大于5 mm，咬合关系基本恢复，无涎漏、螺钉松动或骨折块移位发生。术后CT及三维重建可测量出升支高度，均比术前增加4 mm以上，骨折断端复位良好，螺钉固定在位理想，见图3、图4。

图3 术后CT冠状位影像

图4 术后CT横断面影像

2.2 随访情况及并发症 术后平均随访（17.4±0.2）个月，未见关节强直的病例发生。其中有12例患者术后出现患侧额纹消失、闭眼障碍，术后1～2 个月均恢复正常；3例患者因一侧行骨碎片取出术只做了单侧螺钉内固定术，术后1年出现关节弹响、侧方运动不适等颞颌关节紊乱的症状［2］。未行内固定侧咬合力量明显较对侧差且易疲劳等症状，但咬合关系尚可，患者无明显心理负担，术后3年随访症状无明显变化。7 侧内固定术后2年复诊CT见关节头骨质轻度吸收伴骨痂错位愈合，但功能基本正常。

3 讨 论

对髁状突骨折的治疗，多年来国内外学者意见分歧较大，主要原因是治疗标准难以统一。张益［3］对46 位长期从事颌面创伤的高年专科医师进行髁突骨折“手术”与“非手术”治疗观点的调查，发现约1／3 的国内高年资医师间存在严重分歧，与国外相比，国内医师更倾向于手术治疗。但对于骨折断端纵轴方向成角超过30 °～45 °、患侧下颌支比健侧缩短4～5 mm以上、髁突断端接触不充分、髁突断端倾斜大于15 °、保守治疗不能恢复理想的咬合关系、保守治疗后张口受限小于2 cm等需采取手术治疗的观点基本统一［4-6］。若髁突囊内矢状骨折处理不当，易发生颞下颌关节紊乱、关节强直和发育障碍等并发症，所以本研究对于手术治疗的病例严格把握其适应证，满足上述条件才纳入手术治疗范围，这样既能恢复髁突的外形及功能，又能减少并发症的发生［7］。

髁状突头部略呈椭圆形，其前后径约为8～10 mm，内外径约为15～30 mm。其表面覆以纤维软骨，纤维软骨深面依次为骨密质及骨松质［8］。这就为拉力螺钉（8～14 mm）的内固定提供了足够的旋入空间和固位力。在拉力螺钉固定技术使用前，囊内矢状骨折开放手术基本使用微钛板或钢丝固定技术，或者将移位的骨块取出。但因其操作复杂、手术损伤大、固位力不够、固位空间不足、术后并发症多等缺点而未被临床医生广泛采用。本研究通过对24 侧囊内矢状骨折运用拉力螺钉技术行开放手术，与前技术相比，明显具有手术操作更简化、面神经及髁突骨质损伤更小、固位力更好、术后并发症少等优点。

拉力螺钉固定技术的应用中要注意几点：（1）矢状骨折块的体积要足够大，至少要能够充分容纳一枚8 mm的拉力螺钉［9］，这样才不会造成因固位力不够而出现骨块松动或螺钉外露［10］；（2）尽量保留升支末端的外侧骨皮质的宽度及厚度，特别是在将骨折块复位及骨钳固定的时候，操作要仔细，避免暴力折断外侧骨皮质，使螺钉有足够的侧向拉力；（3）向下翻瓣的深度要在腮腺的基底与关节囊的间隙中，以避免经腮腺入路损伤腮腺或面神经，造成涎漏或永久性面瘫［11］；（4）如果术中不慎切断面神经分支，可以用8-0的无损伤血管缝线（PROLENE）缝线将神经作端端吻合以恢复神经功能。笔者有2例出现此情况，术后2 个月额纹基本恢复；（5）髁突骨折后，近心端骨折块的血供主要来源于周围软组织的代偿性供血，对于移位的关节头表面附着的软组织特别是翼外肌要尽可能多的保留，以利于骨折块的血供尽快恢复，减少骨块的坏死吸收，从而减少并发症［12-13］；（6）考虑到关节盘在稳定颞颌关节功能中起着至关重要的作用，术中要保护好其完整性，将其复位并与关节囊缝合固定，来预防术后关节强直的发生［14］。

综上所述，对于需要手术治疗的髁突囊内矢状骨折，采用拉力螺钉侧向固定技术优势明显，疗效确切。随着关节内镜的普及及可吸收生物材料的发展，这一技术将会有更加广泛的应用前景［15］。

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