刘　宇,张庆宏,范恒俊,张福利,吴　凯

(九○三医院骨科,四川 江油 621700)



外固定支架在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的临床价值

刘宇※,张庆宏,范恒俊,张福利,吴凯

(九○三医院骨科,四川 江油 621700)

摘要：目的探讨外固定支架在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的临床价值。方法选取2010年9月至2013年3月九○三医院诊治的Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者102例，采用随机数字表法分为两组。内固定治疗组51例行有限内固定分期治疗，联合治疗组51例行外固定支架联合有限内固定分期治疗，术后平均随访时间1年，采用Johner-Wruhs评分法评价患者术后膝关节功能，采用Kofoed评分法评价患者术后踝关节功能，分析两组患者的骨折愈合情况及术后不良事件情况。结果联合治疗组患者术后膝关节功能优良率、术后踝关节功能优良率均显著高于内固定治疗组(94.1%比80.4%、98.0%比86.3%)，联合治疗组患者骨折愈合时间显著短于内固定治疗组[(14.2±0.5)周比(16.7±0.6)周]，联合治疗组术后不良事件发生率显著低于内固定治疗组(3.9%比15.7%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者的分期治疗中，外固定支架的使用可显著改善患者的膝关节功能和踝关节功能，缩短患者骨折愈合时间，且安全性更高。

关键词：Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折； 外固定支架； 分期治疗

胫腓骨开放性骨折是临床上常见的骨科疾病，其中胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少，由于胫骨是连接股骨下方支撑人体的主要骨骼，而腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，承担着1/6的承重，一旦发生骨折，会严重影响患者的活动能力[1-3]。根据骨折分型，Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折是最为严重的一种，多为高能量暴力造成的，手术治疗的难度也会非常大，术后也容易出现皮肤坏死、骨髓炎、感染、骨不愈合等多种并发症[4-5]。本研究主要探讨外固定支架在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的临床价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年9月至2013年3月九○三医院诊治的Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者102例。患者男78例、女24例，年龄19~63岁，平均(43.9±12.4)岁，受伤到院治疗时间为2~8 h，平均(3.7±1.5) h，均符合Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的临床诊断标准[3]，且经X线检查确诊。排除患有心肺疾病、肝肾疾病、血液病、免疫性疾病、精神疾病的患者。致伤原因：交通事故伤患者63例、高处坠落伤患者29例、重物压砸伤患者10例。骨折开放程度参考Gustilo分型[2]：ⅢA型患者59例、ⅢB型患者31例、ⅢC型患者12例。合并伤：骨盆骨折患者9例、颅脑外伤患者5例、脊柱骨折患者4例、胸腹部外伤患者13例。采用随机数字表法将入选的102例Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者分为两组。内固定治疗组51例，男39例、女12例，年龄为19~62岁，平均(43.6±10.7)岁，受伤到院治疗时间为2~8 h,平均(3.7±1.3) h。致伤原因：交通事故伤患者31例、高处坠落伤患者15例、重物压砸伤患者5例。骨折开放程度分析如下：ⅢA型患者30例、ⅢB型患者15例、ⅢC型患者6例。合并伤：骨盆骨折患者4例、颅脑外伤患者3例、脊柱骨折患者2例、胸腹部外伤患者7例。联合治疗组患者51例，男39例、女12例，年龄20~63岁，平均(44.2±11.5)岁，受伤到院治疗时间为2~8 h，平均(3.6±1.4) h。致伤原因：交通事故伤患者32例、高处坠落伤患者14例、重物压砸伤患者5例。骨折开放程度：ⅢA型患者29例、ⅢB型患者16例、ⅢC型患者6例。合并伤：骨盆骨折患者5例、颅脑外伤患者2例、脊柱骨折患者2例、胸腹部外伤患者6例。两组患者的年龄、性别、受伤到院治疗时间、致伤原因、骨折开放程度、合并伤等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法内固定治疗组患者行有限内固定分期治疗。联合治疗组患者行外固定支架联合有限内固定分期治疗。Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者的分期治疗：一期手术中，首先评估患者的具体病情，给予患者连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉术，严格按照无菌操作对患者开始清创处理，使用3%双氧水浸泡，清洗伤口3次以防厌氧菌感染，根据患者具体病情适度扩大肢体纵轴切口，暴露深部伤口，剪除已经发生撕裂或挫伤的失活皮肤，尽量保留患者的组织完整，有效清除挫伤、撕碎、失活的筋膜、肌腱、肌肉，切除肌肉直到患者的切口渗血，使用钳夹有收缩为止，切除患者受污染、挫压的肌腱，直到可见正常组织为止，同时保留患者的肌腱。如果患者骨折端污染严重，可凿除0.5 cm骨皮质，使用刮匙清理污染的骨松质，及时清除无组织联系或失活的骨片，而保留与周围组织有联系的骨片，清创完毕后再次使用生理盐水、双氧水、聚维酮碘反复清洗患者的伤口，止血，无张力时直接缝合皮肤予以一起关闭伤口，同时放置负压管和引流装置。

二期手术中，待患者创面闭合伤口拆线1周后开始，内固定手术时间为一期手术清创外固定手术后的20 d左右，使用锁定加压钢板行微创手术治疗，根据患者骨折断端周围的软组织情况决定所用钢板的固定位置，将其置于患者胫骨内侧或外侧，将患者的骨折断端作为中心，行7 cm切口，尽量减少对患者骨膜的剥离，实施复位，在C型臂X线机的透视下操作，确定骨折部位复位良好，恢复力线后潜行置入锁定加压钢板，使用导向器引导钻孔，拧入锁定螺钉以固定，对于骨质缺损患者，可取自体髂骨，于骨折端缺损部位进行植骨，联合治疗组同时给予外固定支架以加强固定，将骨折两端用针或钉钻入，后在皮外将穿入骨折之针固定在外固定架上。可采用单臂型外固定架，也可采用半环型外固定架，根据患者的具体情况而定，使用生理盐水清洗伤口后，逐层缝合并关闭切口即可。

术后给予患者抗生素静脉滴注，疗程7 d，对使用外固定支架的联合治疗组患者的支架针孔要给予酒精消毒，并于2周后对患者拆线，在术后第2日和第4日进行X线片复查，对于发生骨折移位的患者进行做相应调整，于术后2个月行X线片复查以确定患者骨折愈合情况，骨折良好愈合后方可拆除内固定螺钉和外固定支架。术后随访患者平均时间为1年。

1.3评定标准Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者术后膝关节功能评定采用Johner-Wruhs评分法[6]，术后踝关节功能评定采用Kofoed评分法[6]，其评定标准：90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，69分及以下为差，优良情况=优+良(80分以上)。

2结果

2.1两组患者术后膝关节功能比较联合治疗组患者术后膝关节功能优良率为94.1%，内固定治疗组为80.4%，两组患者术后膝关节功能比较，联合治疗组显著优于固定治疗组，差异有统计学意义(Z=7.067，P<0.05)。见表1。

表1　两组胫腓骨开放性骨折患者

2.2两组患者术后踝关节功能比较联合治疗组患者术后踝关节功能优良率为98.0%，内固定治疗组为86.3%，两组患者术后踝关节功能比较，联合治疗组显著优于内固定治疗组，差异有统计学意义(Z=8.909，P<0.05)。见表2。

表2　两组胫腓骨开放性骨折患者

2.3两组患者骨折愈合情况比较联合治疗组患者骨折愈合时间为(14.2±0.5)周，显著短于内固定治疗组的(16.7±0.6)周，差异有统计学意义(t=4.831,P<0.05)。联合治疗组延迟愈合1例，轻度畸形愈合0例，而内固定治疗组延迟愈合3例，轻度畸形愈合2例，经统计学分析，延迟愈合率(χ2=1.041,P>0.05)、轻度畸形愈合率(χ2=2.040,P>0.05)，差异均无统计学意义。

2.4两组患者术后不良事件情况比较联合治疗组术后不良事件情况发生率为3.9%(2/51)，显著低于内固定治疗组的15.7%(8/51)，差异有统计学意义(χ2=3.991,P<0.05)。见表3。

表3　两组胫腓骨开放性骨折患者

a与内固定治疗组比较，P<0.05

3讨论

近年来，随着我国交通运输业的高速发展和建筑业的飞速发展，引发的交通意外事故和建筑意外事件频发，其中骨折成为了常见病症。Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折就是常见病症之一，多为高能量损伤，且患者的骨折粉碎严重，伴有不同程度的周围软组织损伤发生，一旦处理不当，可造成患者感染、骨不愈合、组织坏死、延迟愈合等不良事件的发生，进而影响患者的预后[7-9]。这就给患者的治疗提出了更高层次的要求，在术中既要保证骨折部位的良好复位，还要有效固定，保证骨折局部的血运畅通，增加了手术治疗的难度。目前临床上治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的首选治疗方案为分期治疗，可逐步改善患者的临床症状，缩短患者的治疗时间，进而改善患者的预后，具有良好的临床效果[10-11]。

在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者的分期治疗中，给予有效的外固定支架配和治疗可显著改善患者的临床症状，缩短患者的治疗时间，具有重要的临床价值[8-9]。外固定支架具有以下诸多优点。①微创手术且操作简单。由于患者软组织损伤较为严重，血供受到了不同程度的破坏，给予患者外固定支架可有效减少骨折对患者血供的影响，保护骨折端的血流，利于骨折部位的术后愈合。②适合于年老体弱、多合并伤患者的治疗。外固定支架可有效避免内固定钢板的外露，降低骨感染的发生率，也避免了髓内针固定时对膝关节造成的影响，缩短了手术的固定时间，可减少患者的出血，为手术治疗抢得先机，赢得时间。③外固定支架可同时开展软组织开放损伤的处理，远离伤口以降低感染的发生率，还可直接观察患者肢体创面的变化情况，有助于患者的后期治疗，例如换药、骨移植、皮肤移植、冲洗等。④可控制的动力化设计。患者术后8周内，骨折部位需要良好的稳定性以促进骨折愈合，此时需要拧紧延长锁纽，8周以后可适时松开患者外固定支架的纵轴，使得外固定支架动力化，有助于骨折部位的良好愈合，也可显著缩短骨折愈合时间，同时增加骨折愈合后的强度和能力。⑤拆除简单。外固定支架的使用非常方便，不仅安装简单，拆除也非常简单，可在医院门诊拆除即可，也避免了二次手术对患者造成的再次伤害，减少了患者的痛苦和患者家属的经济负担，更易为患者所接受。⑥及早开展功能性恢复锻炼。由于外固定支架可在一定程度上减少患者的骨折愈合时间，就为及早开展功能性恢复锻炼提供了先决条件，可有效避免关节僵硬等不良事件的发生率。

本研究结果表明，外固定支架联合有限内固定分期治疗可显著改善Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者的膝关节功能和踝关节功能。联合治疗组患者骨折愈合时间显著短于内固定治疗组，联合治疗组延迟愈合发生率、轻度畸形愈合发生率均低于内固定治疗组，说明外固定支架联合有限内固定分期治疗可显著缩短Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者的骨折愈合时间，且安全有效，骨折愈合效果更好。联合治疗组术后并发症发生率(3.9%)显著低于内固定治疗组(15.7%)，说明外固定支架联合有限内固定分期治疗Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折的安全性更高，引发的切口、钉道感染、内固定松动、断钉等不良事件较少，具有较高的临床应用价值。

综上所述，在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折患者的分期治疗中，外固定支架的使用可显著改善患者的膝关节功能和踝关节功能，缩短患者骨折愈合时间，且安全性更高。

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同源病(homologous isogenous disease或autoploidy disease)是指同一的致病因素及相同的发病机制，使不同的脏器或系统同时或相继受到损害，如肝豆状核变性。

综合征不是一个单一病因、单一系统的独立的疾病单元，是一种模糊概念；是归纳一些具有一定内在联系，由多病因或病因不明引起的两个或两个以上器官或系统的病征；是一组临床综合征，如库欣综合征。

——刘桂蕊

Clinical Value of External Fixator in Staging Treatment for Gustilo Type Ⅲ Open Fracture of Tibia and FibulaLIUYu,ZHANGQing-hong,FANHeng-jun,ZHANGFu-li,WUKai. (DepartmentofOrthopedics,No.903Hospital,Jiangyou621700,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical value of external fixator in staging treatment for Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula.MethodsA total of 102 patients with Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula admitted to No. 903 Hospital from Sep.2010 to Mar.2013 were selected and randomly divided into two groups according to random number table,with 51 cases in each group.Patients in internal fixation treatment group received limited internal fixation staging treatment,and patients in combined treatment group received external fixator and limited internal fixation staging treatment.All the patients were followed up for 1 year in average.Postoperative knee joint function was evaluated by Johner-Wruhs scoring method.Postoperative ankle joint function was evaluated by Kofoed scoring method.Fracture healing conditions and postoperative adverse events were analyzed between the two groups.ResultsThe excellence rates of postoperative knee joint function and postoperative ankle joint function of combined treatment group were significantly higher than those of internal fixation treatment group(94.1% vs 80.4%,98.0% vs 86.3%).Fracture healing time of combined treatment group was significantly shorter than internal fixation treatment group[(14.2±0.5)weeks vs (16.7±0.6)weeks].Incidence rate of postoperative adverse events of combined treatment group was significantly lower than internal fixation treatment group(3.9% vs 15.7%),the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn staging treatment for Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula,using external fixator can significantly improve knee joint function and ankle joint function,and shorten fracture healing time,with higher safety.

Key words:Gustilo type Ⅲ open fracture of tibia and fibula; External fixator; Staging treatment

收稿日期2013-11-11修回日期：2014-04-13编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.062

中图分类号：R683.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0348-03