无需外科手术的糖尿病足部骨髓炎用抗菌素6周与12周的多中心开放性随机对照研究

2015-03-02许蕾汤正义

糖尿病天地(临床) 2015年8期

关键词：抗菌素骨髓炎副反应

许蕾汤正义

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科

无需外科手术的糖尿病足部骨髓炎用抗菌素6周与12周的多中心开放性随机对照研究

许蕾汤正义

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科

Alina Tone, Sophie Nguyen, Fabrice Devemy, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care,2015,38:302-307.

糖尿病足部感染导致骨髓炎(diabetic foot osteomyelitis， DFO)，是否不需要手术就能治愈一直存在讨论。最近有文献报道在特定的情况下，单纯抗菌素治疗，是可以治愈DFO的，然而抗菌素应该用多长时间没有临床比对数据。国际上有关糖尿病足感染的指南中，关于骨感染不能完全清除的情况，多推荐疗程大于3个月。这种长时间抗菌素治疗将带来很多临床问题，如耐药、经济负担以及药物相关副反应。利福平和氧氟沙星可以在骨组织内有较高的药物浓度，可以用于急性感染治疗后稳定期骨髓炎的抗菌素治疗，可能有助于减少抗菌素的疗程。

研究设计与方法

临床试验对象

入选条件：18岁以上2型糖尿病患者，足部没有明显缺血，存在溃疡2周以上，溃疡面积≥2cm2或深度≥3mm，探针触及骨质或经X线摄片、CT或MRI确定存在骨髓炎，最终通过骨活检培养证实。

排除条件：足部经多项检查明确严重缺血的；坏疽需要截肢或骨或关节严重破坏、骨髓炎周围有严重组织破坏的。

抗菌素治疗

开始经验性使用抗菌素，待细菌培养与药敏结果出来后作相应的调整。一般革兰氏阳性球菌，主要用利福平结合左氧氟沙星、磺胺甲恶唑甲氧苄啶、多西环素、利奈唑胺等，革兰氏阴性杆菌住院用左氧氟沙星或环丙沙星联合头孢噻肟、头孢曲松或头孢吡肟2周后再单药治疗。整个疗程中可以全部口服给药，也可以先静脉治疗5～7天后，再口服治疗。

由Dron医院利用计算机软件生成随机数，分配所有入选患者进入6周或12周治疗组。肾功能、肝功能和血常规在整个治疗过程中监控；与抗菌素相关的副反应及时记录，并根据严重性确定减量或停药并记录在病例报告表上。所有的患者均由参与研究的医生给予标准的清创换药，局部减压。敷料可以用藻酸盐、亲水胶体或水凝胶敷料，不用抗菌敷料。

终点事件评估

主要终点事件为DFO缓解的比例，缓解指标包括：1)局部和全身没有感染征象；2)治疗后X线平片显示骨质改善或稳定，1年后仍没有变差；3)由DFO引起的溃疡完全愈合，随访12月没有复发。

次要终点事件为两组药物副反应发生情况。

结果

入组开始于2007年6月，观察结束于2010年6月。共有211例患者疑似DFO初选，53例符合入组标准。11例骨质活检培养阴性，2例不签署知情同意书，最终40例进入研究。患者的基本资料见表1。

经过6周和12周的治疗，两组患者临床转归，包括临床缓解率、溃疡愈合率等基本相同，具体数据见表2。

表1 入组患者临床特点

表2 非手术治疗40例DFO患者不同抗菌素疗程的预后

不同疗程的抗菌素，引起与抗菌素相关的副反应，总体上有显著差别，见表3。

结论

没有外科手术或手术后感染骨残留的糖尿病足部骨髓炎，目前指南的建议仍然是12周以上抗菌素治疗疗程，但也没有证据表明大于6周以上的抗菌素疗程能改善治愈率，因为没有这方面的随机对照研究。这次的多中心随机对照研究，明确6周抗菌素的治疗，对糖尿病足慢性骨髓炎的疗效指标，包括治愈率、溃疡愈合率、骨髓炎复发率以及治疗失败需要手术，与12周抗菌素治疗基本一致，而药物的消化道副作用明显减少。

最近的文献提示，在糖尿病足部神经性溃疡合并慢性骨髓炎，没有缺血和周围组织坏死的情况下，药物治疗疗效与外科手术效果类似。充分表明一部分DFO是不需要手术清除感染骨组织，从而避免了足部组织破环性手术导致足功能的改变。根据美国感染病学指南，当1) 外科手术会导致不可接受的骨质切除；2) 患足没有明显缺血；3) 感染局限于足前部分，并且软组织侵犯较少；4) 病人不接受手术等情况下，可以考虑非外科手术治疗糖尿病足部慢性骨髓炎。