病例提供：王绵（河北医科大学第二医院内分泌科）

从基础-餐时胰岛素到门冬胰岛素50注射液的转换体会

病例提供：王绵（河北医科大学第二医院内分泌科）

患者男性，69岁

主诉

多尿、口干、多饮、体重下降19年，全身乏力2天。

现病史

患者于19年前无诱因出现多尿、口干、多饮，伴多食、易饥及体重下降，当地查尿糖4+，未测空腹和餐后血糖，按“糖尿病”给予生活方式干预和口服降糖药物二甲双胍、阿卡波糖等治疗，症状好转，此时空腹血糖12.0～16.0mmol/L，餐后血糖20.0mmol/L左右。患者5年前出现手足发凉、双足麻木及针刺感，双眼视物模糊，双耳听力下降，改用胰岛素控制血糖。目前胰岛素用量为诺和灵R早10U 晚15U餐前30分钟皮下注射，诺和灵N 18U 22：00皮下注射，空腹血糖控制在16.0～20.0mmol/L，餐后血糖18.0～28.0mmol/L。患者近2天乏力症状明显，收住院。

既往史

3年前诊断双眼白内障，行人工晶体植入术。

家族史

妹妹患有糖尿病。

个人史

吸烟史20年，10支/天，19年前戒烟；饮酒史20年，白酒50ml/天，已戒19年。

体格检查

体温36.3℃，脉博86次/分，血压126/70mmHg，体重61kg，体重指数21.9kg/m2，心、肺、腹、神经系统查体未见异常，双侧足背动脉搏动减弱。

实验室检查

入院随机血糖25.2mmol/L，HbA1c 14.1%，尿酮体（+），尿蛋白3+，尿糖3+，血酮1.1mmol/ L，ALT 7 U/L，AST 13U/L，ALB 31.4g/L，前白蛋白0.15g/L，UREA 8.43mmol/L，CREA 89.8μmol/L，TC 4.89mmol/L，TG 1.7mmol/L，LDL-C 3.75mmol/L，HDL-C 0.94mmol/L，血钠138.8mmol/L，血钾4.91mmol/L，血氯102.9mmol/ L，血钙2.15mmol/L，二氧化碳结合力25.2mmol/L。

诊断

1.2 型糖尿病

酮症

周围血管病变周围神经病变肾病Ⅳ期

视网膜病变2.双眼白内障人工晶体植入术后

病例特点

● 老年糖尿病患者，以糖尿病急性并发症——酮症住院，同时有糖尿病慢性并发症（大血管和微血管），尤以微血管并发症更明显。

● 糖尿病病程长达19年，血糖长期处于较高水平，应用口服药和胰岛素治疗，血糖控制均不佳，出现酮症。

治疗经过

入院后予以静脉补液、小剂量胰岛素输注降糖消酮治疗，期间监测血糖、血酮，住院治疗第二天酮体转阴，改为皮下注射门冬胰岛素、甘精胰岛素强化降糖，根据血糖调整胰岛素剂量，入院5天后，门冬胰岛素早12U、午10U、晚10U餐前皮下注射，甘精胰岛素20U睡前皮下注射，空腹血糖波动于6.7～9.7mmol/L， 餐后血糖波动于6.8～10.5mmol/L。两周后院外调整为门冬胰岛早6U、午5U、晚5U餐前皮下注射，甘精胰岛素15U睡前皮下注射，空腹血糖及餐后血糖均较理想。将胰岛素方案换为门冬胰岛素50每日两次注射，早15U晚15U餐前皮下注射，根据血糖监测结果调整门冬胰岛素50剂量，见表1。

表1 血糖监测结果及胰岛素用量调整

治疗心得

该患者为老年糖尿病患者，病程长，长期处于高血糖状态，通过静脉输注胰岛素迅速解除糖尿病酮症的应激状态后，采用了基础-餐时胰岛素方案控制血糖，随着高糖毒性解除，患者应用的胰岛素剂量逐渐减少，由最初的52U/d逐渐减量至最终的24U/d，剂量减少了28U/d。出院两周后，考虑到胰岛素用量已明显减少，将基础-餐时胰岛素每日多次注射简化为门冬胰岛素50每日两次注射，以提高治疗依从性，便于长期维持治疗。在刚换用门冬胰岛素50注射液时，患者夜间血糖最低达3.9mmol/L，考虑与高糖毒性解除后，胰岛功能有所恢复有关，下调胰岛素剂量后低血糖消失。这提示我们，对于这类患者，在胰岛素需求量达到平稳之前，必须加强血糖监测，及时调整用量。

总之，门冬胰岛素50注射液每日两次皮下注射，对于以餐后血糖升高为主的老年患者而言是一个很好的方案，很少出现午餐血糖的升高，全天血糖控制较平稳，血糖波动性小，低血糖风险低，剂量调整简单，患者依从性好。