万古霉素与肝素盐水混合液行血液透析导管封管的效果观察

江桂林

(南京医科大学附属连云港市中医院 肾内科, 江苏 连云港, 222000)

关键词:血液透析导管; 万古霉素与肝素盐水混合液; 肝素盐水; 封管

血液透析治疗是临床中治疗各类肾病的常见方法，留置血液透析导管的患者在治疗中很容易发生医院感染[1], 感染是导致血透导管功能不良的主要原因之一，直接影响血透导管的使用寿命[2], 特别是随着血液透析患者生存期延长，携带透析导管的老年患者、免疫力低下的患者成为导管相关性血流感染的高危人群[3]。减少感染的措施重在预防[4], 有学者[5]指出引起血透导管感染的微生物革兰氏阳性菌占大多数，提倡应用万古霉素(5 mg/mL)1 mL与肝素盐水(1 000 U/mL)1 mL混合液行血液透析导管封管以预防感染。本院肾内科2014年1月完成全员血透导管集束化护理技术考核工作，在此基础上，为减少感染、延长血透导管使用时间，应用该封管液进行封管，降低了留置期间并发症发生率，延长了导管使用时间，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2014年1—12月肾内科新置入血液透析导管(均为股静脉置入)行血液透析的患者，共纳入60岁以上合并1种并发症的患者62例，根据随机数字表法将其分为观察组31例和对照组31例。观察组中，男23例，女8例，年龄60～81岁，平均(66.39±6.46) 岁，其中慢性肾衰竭21例，畸形肾衰无尿7例，高钾血症3例。对照组中，男24例，女7例，年龄60～78岁，平均(69.67±9.06)岁，慢性肾衰竭25例，急性肾衰5例，心衰无尿1例。2组患者均使用广东百合医疗科技公司艾贝尔直型外延管(型号为YZB/国 1025-2011)、一次性透析血路管和透析器，每2 d透析1次。2组患者在性别、年龄、疾病组成等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　操作方法

对照组在血液透析完毕血液回输体内后，应用生理盐水冲洗血透导管2个管腔后以肝素盐水(1 000 U/mL)2 mL正压封管，最后遵规范[6]要求行血透导管维护1次，予酒精及安尔碘先后消毒穿刺部位及导管，透明贴膜(10 cm×12 cm)覆盖，同时在贴膜上注明穿刺日期、维护日期、维护者姓名，下次血透前各管腔抽出2 mL封管液后再行血透操作，血透结束后同样进行导管维护1次。观察组向患者及其家属解释抵抗力低下情况应用抗生素封管的必要性及注意事项，征求同意后，遵《血液透析血管通路技术与临床应用》要求，在应用生理盐水冲洗导管后，应用万古霉素(5 mg/mL)1 mL与肝素盐水(1 000 U/mL)1 mL混合液共2 mL行血液透析导管2个管腔正压封管，其余同对照组。

1.3　观察指标

比较2组患者血透导管留置期间堵塞的发生率、留置时间、感染发生情况。导管堵塞的临床表现为滴速减慢或滴注停止，无法冲管或抽回血[7]。导管堵塞判定标准[3]: 0级为抽取回血，推注液体顺利；Ⅰ级为推注液体时, 10～20 mL空针有阻力而1 mL空针推注无阻力；Ⅱ级为抽取不见回血, 10 mL空针推注有阻力，经尿激酶溶栓后通畅；Ⅲ级为抽取不见回血，经尿激酶溶栓后不通畅，表现为局部发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀等。临床Ⅰ级及以上堵塞即视为导管堵塞。留置时间：指导管从置入至拔出的时间。导管感染是指发现并存在病原微生物的增长，包括3种类型，即导管相关局部感染、隧道感染、导管相关性血流感染(CRBSI)[7], 三者具备其一可判定为感染发生。血透导管穿刺部位红、肿、痛、局部皮肤温度高、触摸有硬结判定为导管部位炎症；穿刺点和导管通过的皮下隧道出现触痛、红斑、硬结等，感染征象沿导管插入方向不超过2 cm, 不伴有血流感染视为隧道感染；患者发热、寒战、低血压，同时从导管和外周血液培养种属和药敏结果一致的微生物，并且血透导管出现阳性时间比外周血早2 h以上判定为CRBSI。

1.4　质量控制

参与本次研究的护士均经统一培训并持证进行血透导管的护理，负责统计数据的相关护士则经培训统一了护理记录书写格式。

1.5　统计学分析

以上试验所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行数据统计处理,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

见表1。2组堵管发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组导管平均留置时间显著长于对照组(P<0.05); 观察组无感染发生，对照组感染率12.90%, 2组差异有统计学意义(P<0.05)。

组别导管堵塞平均留置时间/d感染对照组(n=31)1(3.23)18.0±7.94(12.90)观察组(n=31)1(3.23)36.0±11.2*0*

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一，病死率为15%～38%, 并且导管感染与护理管理有重要关系[8]。关于预防感染的措施，许多学者设计了相应的策略。余美花等[9]研究显示集束化护理可降低导管感染发生率，包括洗手、加强正规护理流程、严格消毒接口等措施。本科采用该做法进行血透导管的集束化管理，所有护士均接受理论及操作培训，合格后颁发合格证后，方允许维护血透导管。赵黎等[10]通过采用抗生素涂层血透导管、莫匹罗星软膏封闭导管皮肤出口、林可霉素加纯肝素封管、定期尿激酶溶栓的改进措施降低了感染发生率，本研究认为该措施过于复杂，并无循证依据，但是抗生素封管降低感染率则得到科学证实。患者年龄偏大、合并糖尿病等并发症导致自身抵抗力低下是透析导管感染率高的重要原因[11], 在根据《血液透析血管通路技术与临床应用》预防性应用抗生素封管的指导下，本科对观察组采用的封管方式得到了很好的效果，从而正式应用万古霉素预防性封管较为有效。在血透导管留置期间，无感染发生。对照组4例血流感染行导管拔管，导致平均留置时间减少。

肝素是目前常用的抗凝剂，是通过增加抗凝血酶Ⅲ的活性抑制凝血过程[12], 可防止导管堵塞且安全、有效，与万古霉素无配伍禁忌。目前不主张应用万古霉素超过5 mg/mL, 因为过高的药物浓度会使药液析出致导管堵塞。

虽然应用抗生素预防性封管对于导管感染较为有效，但对于是否常规使用该方法，目前国内外尚存在争议，主要原因是考虑到机体的耐药性及真菌感染，本科针对该情况在应用血透导管前将2个导管内各抽出2 mL抗生素封管液弃去，减少抗生素进入体内的机会，最大程度避免抗生素耐药情况发生，希望对抵抗力低下患者预防血透导管感染起到一定借鉴作用。

参考文献

[1]余美花, 周文英, 马金强. 集束化护理在预防血液透析导管相关性血流感染的效果分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2014, 24(11): 2704.

[2]HILLEMAN D, CAMPBELL J. Efficacy, safety, and cost of thrombolytic agents for the management of dysfunctional hemodialysis catheters: a systematic review[J]. Pharmacotherapy, 2011, 31(10): 1031.

[3]李菁, 裴小华, 郁蓉芳, 等. 持续质量改进在预防老年血液透析患者导管相关感染中的应用[J]. 江苏医药, 2012, 38(9): 1114.

[4]吕海莲, 黄玲, 熊礼佳, 等. 细节管理对减少长期留置血透导管相关感染的效果观察[J].微创医学, 2014, 9(4): 431.

[5]叶朝阳. 血液透析血管通路技术与临床应用[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2010: 54.

[6]WS/T 433-2013, 静脉治疗护理技术操作规范[S]. 北京: 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会, 2014.

[7]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M]. 北京: 人民军医出版社, 2009: 121.

[8]蔡惠群, 陈恒燕, 曹惠玲, 等. 持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果观察[J]. 中国当代医药杂志2013, 20(5): 123.

[9]余美花, 周文英, 马金强.集束化护理在预防血液透析导管相关性血流感染的效果分析[J].中华医院感染学杂志, 2014, 11: 2704.

[10]赵黎, 陈华茜, 阮华玲, 等. 临时性血液透析导管相关感染的预防与处理[J].实用医学杂志, 2010, 19: 3642.

[11]张一帆, 黄朝兴, 江其泓. 81例半永久管患者血透导管相关性血源性感染调查与研究[J]. 广东微量元素科学, 2013, 20(7): 1.

[12]WADA H, ASAKURA H, OKAMOTO K, et al. Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular coagulation in Japan[J]. Thmmb Res, 2010, 125(1): 6.

收稿日期:2015-03-04

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-157-02

DOI:10.7619/jcmp.201510054