吴海娟

(南京医科大学第二附属医院 血液科, 江苏 南京, 210011)

培门冬酶治疗高度侵袭性淋巴瘤的护理研究

吴海娟

(南京医科大学第二附属医院 血液科, 江苏 南京, 210011)

摘要:目的探讨含培门冬酶的化疗方案治疗高度侵袭性淋巴瘤的临床不良反应及护理。方法观察含培门冬酶联合方案化疗的22例恶性淋巴瘤患者不良反应，共计69个疗程，采取针对性护理措施。结果血淀粉酶升高发生率36.18%, 其中Ⅰ～Ⅱ度15例次，Ⅲ～Ⅳ度10例次；纤维蛋白原异常发生率为92.75%, 其中1～2 g/L有35例次, <1 g/L有29例次；低蛋白血症发生率为88.4%, 其中30～25g/L有50例次，<25 g/L有11例次；过敏反应发生2例次，采取针对性护理措施药物的不良反应均得到缓解。结论含培门冬酶的联合化疗治疗淋巴瘤中有较高的发生不良反应率，护理上应严密观察病情，采取及时有效的护理措施。

关键词:培门冬酶; 淋巴瘤; 不良反应; 护理

NK/T细胞淋巴瘤及T淋巴母细胞淋巴瘤均为高度侵袭性、预后极差的血液肿瘤，经包含左旋门冬酰胺酶(L-asp)的化疗方案治疗后均有良好疗效。但因其外源性细菌性蛋白质的特性，常常引发机体的急性过敏反应及免疫识别记忆，导致血中抗体产生和酶的快速清除。培门冬酶(PEG-Asp)是一种新型门冬酰胺酶制剂，与L-Asp相比较，疗效未降低的同时副作用明显减轻[1]。目前国内外已经有较多临床研究将培门冬酶用于急性淋巴细胞白血病的治疗[2-3]。但其应用于淋巴瘤的报道较少，而且该药的不良反应报道中仍存在[4-7]。本科自2012年1月—2014年1月对22例非霍奇金淋巴瘤患者进行含培门冬酶方案的联合化疗，现将药物治疗的观察及护理体会报道如下。

1资料与方法

1一般资料

2012年1月—2014年1月本科共治疗22例恶性淋巴瘤患者，其中NK/T细胞淋巴瘤16例，临床分期：ⅡB期1例，ⅢA期1例，ⅢB期6例，ⅣB期8例；T淋巴母细胞淋淋巴瘤6例，ⅢA期1例，ⅢB期5例。22例患者男13例，女9例；初治14例，难治性患者8例；全是功能状态评分：0级10例，1级12例；年龄28～62岁，平均40岁。入院检查均符合世界卫生组织(WHO)淋巴瘤病理分类标准。应用含PEG-asp联合方案化疗：NK/T细胞淋巴瘤给予SMILE方案或GemOx+ PEG-asp方案，T淋巴母细胞淋巴瘤给予VDLP方案。

1.2　治疗方案

Smile方案：第1天，甲氨蝶呤2 000 U/m2, 静滴24 h; 第2～4天，异环磷酰胺1 500 mg/m2, 静滴；第8、15、21天，每天培门冬酶2 500 U/m2肌内；第2～4天，每天依托泊苷100 mg/m2, 静滴; 28 d为1疗程。

GemOx+培门冬酶方案：第1天，吉西他滨1 g/m2, 静滴；第1天，奥沙利铂100 mg/m2, 静滴；第2天，培门冬酶2 500 U/m2, 肌注; 14 d为1疗程。VDLP方案：第1、8、15、22天，长春新碱2 mg, 静滴；第1～3天，每天吡柔比星40 mg/m2，静滴；第11、18、25天，培门冬酶2 500 U/m2; 第1～14、15～28天，每天泼尼松1 mg/kg, 口服(从第15天开始可以降低1/3的剂量用药)。

2PEG-asp不良反应

2.1　不良反应

22例患者共经过69个疗程化疗，主要不良反应为骨髓抑制，针对PEG-asp特有的主要为过敏反应、血淀粉酶增高、凝血异常等。共有22个疗程减低标准剂量，17例次患者治疗过程中出现因副作用过大，暂停1疗程PEG-asp治疗。

2.2　主要不良反应

血淀粉酶升高发生率为36.18%，其中Ⅰ～Ⅱ度15例次，Ⅲ～Ⅳ度10例次；纤维蛋白原异常发生率为92.75%, 其中1～2 g/L 35例次，<1 g/L 29例次；低蛋白血症发生率为88.4%, 其中30～25 g/L 50例次, <25 g/L 11例次；过敏反应发生2例次，第1次皮试阴性，发生过敏反应后，给予盐酸异丙嗪、地塞米松后症状缓。其他不良反应指标：骨髓抑制、肝肾功能、心脏功能、胃肠道反应、膀胱炎等受方案中其他化疗药的影响不予统计。见表1。

表1　22例患者在69次含PEG-asp方案化疗中出现

3护理

3.1　给药方法

单侧或双侧臀部注射。在单一部位注射给药量少于2 mL，需要使用的剂量超过2 mL，则在多个部位注射。

3.2　心理护理

护士帮助患者减轻焦虑、恐惧情绪，做好心理支持。与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。大多数患者及家属对该药了解不够，对药物的不良反应产生恐惧心理。因此平适当地介绍相关药品的作用、疗效及不良反应，及时发现患者的心理变化，及时做好沟通和开导，增强患者战胜疾病的信心，为成功治疗奠定良好的心理基础。

3.3　急性胰腺炎的护理

PEG-asp诱发急性胰腺炎发病是由于一系列胰腺消化酶被激活，造成胰腺自身消化的一种化学性炎症反应。该并发症可发生于培门冬酶化疗的各个阶段，确切的发病机制仍不清楚，护理措施：化疗期间注意腹痛症状观察，加强血淀粉酶和血脂肪酶检测，一旦怀疑立即行胰腺CT扫描。对于使用PEG-asp的患者参照使用L-asp的饮食控制方案，其重点在于减少胰液分泌[4], PEG-asp应用前3天至用药后1周，严格清淡饮食, 1周后从低脂肪、低蛋白过渡到普通饮食，定期复查血尿淀粉酶、胰腺B超。观察PEG-asp治疗后24 h至2周有急性腹痛，血、尿淀粉酶异常，影像学胰腺改变。本组患者在69次疗程化疗中血淀粉酶升高发生率为36.18%, 经过上述护理措施均顺利完成治疗。

3.4　纤维蛋白原异常的护理

有学者[5]临床观察PEG-asp对淋巴瘤患者凝血功能的影响主要表现为FIB降低及APTT延长。本科应用PEG-asp凝血异常主要表现为纤维蛋白原低下，发生率为92.75%, 其中1～2 g/L 35例次, <1 g/L 29例次。护理措施：密切观察有无出血状况；定时复查凝血常规，对于纤维蛋白原<1 g/L患者遵医嘱予止血药，输注冷沉淀物等对症处理。在69次疗程中有64次在应用PEG-asp治疗后出现不同程度的凝血功能异常，表现为纤维蛋白原降低下，经输注冷沉淀或纤维蛋白原后改善，无1例出现严重的出血。

3.5　低蛋白血症的护理

PEG-asp可以抑制蛋白质的合成而引起低白蛋白血症，同时由于饮食上限制了蛋白质的摄入，更加重了低蛋白血症。护理措施：注意休息；停药1周后遵循循序渐进的原则增加蛋白饮食；低蛋白血症患者可增加肠外营养，严重低蛋白患者<25 g/L遵医嘱输注人血白蛋白。

3.6　过敏反应的护理

PEG-asp的优势在于过敏反应相对较小[5-6], PEG-asp在保持了L-asp酶活性的同时降低了蛋白质的免疫原性，减少了过敏反应的发生概率，因半衰期较长，同时避免了患者反复注射的痛苦，可以大大减少患者的住院时间[6]。在既往有过敏史、重复使用、剂量增大及单用时发生率较高，与肾上腺皮质激素联合应用可降低该药物过敏反应发生率[7]。本组患者均采用联合激素的化疗方案，在注射PEG-asp前先使用激素，并行皮试。每次注射均备氧、吸痰器、抢救车及抗过敏抗休克药品。本组1例患者PEG-asp皮试阴性，在注射后1小时全身出现皮麻疹，眼睑口唇水肿，胸闷，症状出现后立即给予盐酸异丙嗪、地塞米松后症状缓解。

4结果

含培门冬酶的治疗方案化疗中出现的严重并发症胃肠道反应、胰腺炎、低蛋白血症、出血症状及培门冬酶过敏反应经积极护理应对均得到明显好转，使得治疗顺利进行。

5讨论

PEG-asp通过选择性耗竭血浆中的门冬酰胺而杀伤肿瘤细胞[8-10]。这些细胞由于缺乏门冬酰胺合成酶不能合成门冬酰胺，而需依赖外来的门冬酰胺存活。通过门冬酰胺酶来耗竭血液中的门冬酰胺，可以杀死肿瘤细胞。正常细胞由于含有门冬酰胺合成酶，不缺乏门冬酰胺，较少受药物的影响。PEG-asp用于淋巴瘤和淋巴细胞白血病的治疗，在中国目前正逐步开展，使用不当及其不良反应处理不当造成的后果极为严重，甚至死亡。因此，及时发现不良反应并给予及时处理显得尤为关键。护理上应观察细致，对症护理及时，护理健康教育到位，将PEG-asp的不良反应发生率和可能导致的严重后果降到最低水平，使化疗平稳、顺利进行。

参考文献

[1]王宏胜, 翟晓文, 陆凤娟, 等.培门冬酶一线治疗儿童淋巴系统肿瘤的临床研究[J]. 中国癌症杂志.2014, 24(5): 374.

[2]Silverman L B, Supko J G, Stevenson K E, et al. Intravenous PEG-asparaginase during remission induction in children and adolescents with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia[J]. Blood, 2010, 115(7): 1351.

[3]刘芳, 万杨, 常丽贤, 等.培门冬酶诱导治疗儿童初发急性淋巴细胞白血病的疗效观察[J].中华儿科杂志, 2014, 52(3): 215.

[4]陈再生, 李健.门冬酰胺酶相关胰腺炎的诊治体会[J].中华儿科杂志, 2014, 52(11): 854.

[5]张关敏, 刘颖, 张艳华. 培门冬酶对淋巴瘤患者凝血功能的影响[J].中国新药杂志, 2013, 22(19): 2281.

[6]凌燕, 郑文, 王小沛, 等. 培门冬酶联合化疗治疗淋巴瘤的安全性分析[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(46): 3257.

[7]陈埕魏, 道林, 王椿.含培门冬酶化疗方案拯救性治疗难治性淋巴瘤的效果观察[J]. 白血病·淋巴瘤, 2014, 23(10): 611.

[8]鹏菊, 赵春玲, 杨秀瑾, 等. 培门冬酶治疗急性淋巴细胞性白血病的护理[J]. 解放军护理杂志, 2012, 29(8): 48.

[9]郭彩丽. 培门冬酶在儿童急性淋巴细胞白血病中的应用[J].医药论坛杂志, 2011, 32(4): 23.

[10]燕玮, 何晓薇, 杨威. 培门冬酶治疗3例T细胞淋巴瘤病例报道并文献回顾[J]. 实用药物及临床, 2014, 17(9): 1100.

Nursing research on pegaspargase in the treatment

of highly invasive lymphoma

WU Haijuan

(HematologyDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,

Nanjing,Jiangsu, 210011)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore nursing and adverse reactions of pegaspargase in the treatment of highly invasive lymphoma. MethodsThe adverse reactions of 22 lymphoma patients treated with pegaspargase and chemotherapy were observed and there were 69 treatment courses. Nursing measures were taken during the treatment．ResultsThe increased rate of hemodiastase was 36.18%, and there were 15 cases withⅠ～Ⅱ grade and 10 cases with Ⅲ～Ⅳgrade．The incidence of fibrinogen abnormality was about 92.75% and there were 35 cases with 1～2 g/L fibrinogen and 29 cases with lower than 1 g/L. The incidence of hypoalbuminemia was 88.4% and there were 50 cases with 30～25 g/L and 11 cases less than 25 g/L. Allergic reaction occurred in 2 cases and all the adverse reactions were relieved by the effective nursing. ConclusionThe incidence of adverse reactions of pegaspargase was comparatively higher. So intensive nursing observation combined with effective measures should be taken.

KEYWORDS:pegaspargase; lymphoma; adverse reaction; nursing

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201510029