许海雁, 张一明

(南京医科大学第一附属医院 胸心外科Ⅱ病区, 江苏 南京, 210029)

60岁以上心脏瓣膜置换同期射频消融术患者的围术期护理

许海雁, 张一明

(南京医科大学第一附属医院 胸心外科Ⅱ病区, 江苏 南京, 210029)

摘要:目的总结26例60岁以上心脏瓣膜置换同期房颤射频消融术患者围术期的护理要点。方法术前做好合并症的护理，完善各项准备工作改善患者心肺功能；术后加强病情观察，维持内环境平衡，纠正各种诱因引起的心律失常；做好出院健康指导，提高患者疾病自我管理能力。结果26例患者术后恢复良好并顺利出院，出院时维持窦性心律21例、房颤心律5例。结论围术期严密的病情观察和细致的护理措施，可使心脏外科手术的老年患者平稳度过危险期，促进机体顺利康复。

关键词:心脏瓣膜置换; 射频消融; 老年患者; 护理

心脏瓣膜病是一种常见心脏疾病，由于其血流动力学出现异常可导致心脏功能下降，患者的生活质量也因此受到很大影响[1]。心房纤颤是心脏瓣膜病较为常见的伴发症之一，其并存会使血栓栓塞和脑卒中的危险明显增加，甚至危及患者的生命[2]。目前心脏瓣膜置换同期行射频消融术已成为心脏瓣膜病合并房颤患者的有效外科治疗方法，但老年患者因年龄大、心功能差、多种合并症等危险因素，使得手术的风险明显升高[3], 因此围术期的病情观察和护理干预尤为重要。现将本科2013年1月—2014年5月实施的26例心脏瓣膜置换同期行射频消融术的老年患者的护理体会报道如下。

1临床资料

本组共有心脏瓣膜病伴房颤患者26例，男5例，女21例，年龄60～72岁，平均年龄(64.1±3.1)岁；单纯二尖瓣病变7例、三尖瓣病变1例、联合瓣膜病变18例，其中合并房间隔缺损2例，冠心病9例，左心房附壁血栓11例。心功能分级(NYHA分级)Ⅱ～Ⅳ级，术前心电图检查确为房颤心律。术前并存有高血压病11例，糖尿病2例，脑梗死病史10例。本组患者均在全麻低温体外循环下实施瓣膜置换+房颤射频消融术，其中二尖瓣置换术17例、三尖瓣置换术1例、二尖瓣+主动脉瓣置换术8例；同期行房间隔缺损修补术2例，三尖瓣成形术13例，冠状动脉旁路移植术7例，左房血栓清除术11例，术中常规心外膜放置起搏导线。术中主动脉阻断时间60～131 min, 平均(97.3±23.8) min; 体外循环时间98～191 min, 平均(131.4±34.7) min。心脏自动复跳20例，电除颤复跳6例，术后均转为窦性心律(19例)或交界性心律(7例)。全组无手术死亡，无Ⅲ度房室传导阻滞、心包压塞、栓塞等并发症，术后平均住院时间(16.5±4.8) d, 出院时维持窦性心律或交界性心律21例，房颤心律5例。出院后随访3～12个月，平均随访(9.8±2.8)个月，随访率100%，术后3、6、12个月复查心电图或动态心电图，窦性心律恢复率分别为88.46%(23/26)、80.77%(21/26)、73.08%(19/26)。

2术前护理

2.1　积极做好术前准备

患者入院后须完善各项检查，间断吸氧2次/d, 每次2～3 h; 根据医嘱予强心、利尿、补钾、心肌营养药物以改善心脏功能。老年患者原本呼吸功能减退，加之手术中肺会受到不同程度的牵拉，使得呼吸功能不全成为老年患者心脏外科术后的主要并发症之一[4], 所以术前应进行肺功能检查及动脉血气分析来评估患者肺功能的情况，做好呼吸道准备，积极消除口腔及肺部潜在感染病灶。每日三餐后使用银离子抗菌漱口液漱口；痰多者给予口服祛痰剂和雾化吸入异丙托溴铵及盐酸氨溴索2～3次/d[5]，必要时使用抗生素。在指导患者进行呼吸功能锻炼时，方法应简单易懂并反复讲解示范，以便于老年患者记忆，使其掌握腹式呼吸方法，学会做呼吸操和使用呼吸训练器。改善患者营养状况，以提高其对手术的耐受力，饮食以低盐、低脂、高蛋白、易消化为主，适当增加粗纤维食物的摄入，保持排便通畅，对习惯性便秘的患者可遵医嘱使用比沙可啶或杜密克等通便药，必要时使用开塞露，以防用力排便而诱发心功能不全[6]。

2.2　合并症的护理

11例合并高血压的患者予每日测量血压2次，观察血压变化并及时记录，督促患者按时服用降压药并观察不良反应做好用药指导，术前血压控制在120～145/75～95 mmHg。合并糖尿病患者，入院后为其制定糖尿病饮食及进食计划，2例需皮下注射胰岛素，每日测量7段血糖并观察患者有无低血糖反应，调整空腹血糖<7 mmol/L、餐后血糖<11 mmol/L。对11例明确有血栓及脑栓塞史的患者应限制其活动，以防止栓子脱落，每日评估患者神志、两侧肢体活动度及肌力，观察有无栓塞并发症的发生。本组9例患者术前使用阿司匹林或华法林抗凝治疗，在手术前1周予停用，并替换成低分子肝素5 000 IU或低分子肝素钙4 100 IU每日皮下注射1～2次，注射完毕后应注意充分按压注射部位10～15 min, 抗凝期间复查凝血指标并加强病情观察，警惕抗凝引起的出血不良反应。

3术后护理

3.1　维护心功能，防治心律失常

心脏手术复杂、创伤大，患者术前心功能较差，术后易发生心功能不全[7]。术中常规放置漂浮导管，术后持续监测心脏功能和肺动脉压，密切观察生命体征及末梢循环的变化，维持血流动力学稳定。使用正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺以3～10 μg/(kg·min)、米力农以0.5～1.0 μg/(kg·min)微量注射泵泵入；同时泵入硝酸甘油0.1～2.0 μg/(kg·min)以降低血管外周阻力、减轻心脏负荷。积极补充血容量，适当输注血浆、白蛋白；根据中心静脉压(CVP)、血压及尿量等指标控制补液速度和补液量，维持有创动脉压在110～140/70～90 mmHg、CVP为6～12 cmH2O。本组行三尖瓣成形术13例，三尖瓣置换术1例，患者术前右心功能较差，凝血机制紊乱，灌注期间血液稀释，术后应密切观察伤口出血及心包纵隔引流管内引流情况，确保管道通畅，警惕心包填塞的发生。手术中常规放置心脏临时起搏器以增加术后的安全性[8], 9例患者术后心率<70次/min, 常规预防性开启临时起搏器，并设置频率80～100次/min, 使用临时起搏器3～9 d后患者自主心律稳定并顺利停用。在使用临时起搏器期间应妥善固定导线及起搏器，避免导线衔接处折压或脱出而影响起搏功能；密切观察心电图上起搏脉冲信号，详细记录心率及起搏频率等参数，低电压显示时及时更换备用电池并做好交接班。胺碘酮是抗心律失常的常用药，为减少术后早期房颤、房扑的发作，术后即使用胺碘酮600 mg以30～40 mg/h静脉泵入并加强心率监测，当心率降至70次/min及时调整输注速率，心率<65次/min予停用。患者进食后改为口服胺碘酮200 mg, 3次/d, 1周后予200 mg, 2次/d。本组6例患者术后早期出现房性心律失常，这可能与手术创伤引起心肌水肿及炎症反应有关[9], 1例经单次静脉注射胺碘酮150 mg后转为窦性心律，未转复的继续给予胺碘酮静脉泵入，出院时维持窦性心律21例，房颤心律5例。由于消融线瘢痕化需要一定时间，术后转复存在着复发，因此嘱咐患者出院后继续胺碘酮治疗6个月200 mg/d, 以利于窦性心律的恢复和维持[10]。

3.2　积极纠正电解质失衡、调控血糖维持内环境稳定

手术中血液稀释、使用利尿剂引起的低血钾症等都会导致术后发生严重心律失常[11], 术后需持续心电监护，密切观察心律、心率、尿量的变化，定时检测血电解质，每1～2 h行动脉血气分析1次。积极纠正低血钾症，补钾的同时可补充镁离子，术后血清钾<3.5 mmol/L可予高浓度泵钾快速提升血钾水平[12], 微量泵于中心静脉单独通道泵注10%氯化钾20 mL+门冬氨酸钾镁20 mL+0.9% Nacl 10 mL, 根据患者血钾水平在2～6 h内输注完，泵钾结束后15～20 min复查血电解质，并根据尿量调整补钾的速度和补钾量，维持血清钾在4.5～5.5 mmol/L正常偏高的水平。由于手术刺激扰乱内分泌系统，机体在应激状态下血糖会波动较大，本组4例患者术前空腹血糖均在正常范围，术后出现应激性血糖增高>11.1 mmol/L。相关研究[13]显示，术后应激性高血糖不仅使分解代谢增加，严重影响内环境稳定，还可导致心肌损害、心律失常的发生率增高，因此围术期血糖控制对改善预后、促进患者康复有着积极的意义，术后控制血糖采用微量泵持续泵入胰岛素，在泵入的早期每30～60 min监测血糖1次，平稳后延长为2 h测1次，调控血糖波动在7.0～9.0 mmol/L水平，停泵后改为口服降糖药或皮下注射胰岛素，并加强血糖监测。

3.3　神经系统并发症的观察及安全护理

有研究[14]显示，体外循环期间低温、低血压、低灌注，微血栓引起的脑组织缺血缺氧，术中异丙酚、芬太尼等麻醉药的使用，都可能是术后发生神经系统并发症的重要原因，尤其60岁以上的患者发病率较高，可能与患者年龄大、动脉硬化、脑功能减退，对体外循环造成的损伤适应和调节能力下降有关。本组9例患者术后出现焦虑、失眠等轻度精神障碍，3例症状较重，出现幻觉、被害妄想并拒绝治疗，经神经科会诊后予抗精神病药物奥氮平5～10 mg/d。对有精神障碍的患者要专人陪护，加强巡视，多方面了解患者需求，耐心沟通解释，及时做好心理疏导。加强患者安全护理，积极改善病房环境，尽量减少光线、仪器噪音等不良刺激，护理操作动作轻柔敏捷，尽可能集中进行，频繁躁动的患者竖起床边护栏，适当使用镇静止痛药，必要时使用约束工具，防止坠床或意外拔管[15]。经抗精神病药物治疗后，患者病情好转，未发生意外伤害。本组11例患者术中行血栓清除，术后应密切观察患者意识状态变化及瞳孔情况，评估四肢肌力、末梢循环和远端动脉搏动并做好详细记录和交接班。

3.4　提高抗凝依从性，增强患者疾病自我管理能力

瓣膜置换术后需要进行抗凝治疗，防止人工瓣膜周围附着血栓影响其功能[16]。生物瓣膜因术后抗凝时间短，60岁以上的老年人选择的也逐渐增多，本组患者更换的均为生物瓣膜，术后第2天无明显出血，开始华法林抗凝治疗，首次剂量2.5 mg于晚间8点单独服用，以避免药物之间相互作用，服药24 h后查凝血指标，采用国际化标准比率(INR)1.8～2.5调整华法林用量，行冠脉搭桥的患者术后第1天气管插管拔除后口服阿司匹林100 mg，1次/d。研究[17-18]表明，良好的抗凝依从性对预防抗凝并发症、提高患者生活质量具有关键作用。老年患者获取知识信息的渠道少，抗凝知识缺乏成为影响其抗凝依从性的主要因素。因此在患者围术期，护理人员可利用疾病宣传手册、宣传栏、讲解等方式重点加强对抗凝知识的宣教，提高患者对抗凝治疗的重视程度[19]。进行抗凝指导时注重提高患者服药依从性，避免少服、漏服，加强自我监测并发症，本组患者住院期间未发生抗凝不当引起的栓塞或出血并发症。出院前着重加强生活方式及复查两方面依从性的健康宣教，指导患者术后合理安排生活、平衡饮食、建立健康的生活方式并严格遵医嘱定时复查。

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Perioperative nursing of over 60 years old patients

with cardiac valve replacement combined

with radiofrequency ablation

XU Haiyan, Zhang Yiming

(TheⅡWardofCardiothoracicSurgeryDepartment,TheFirstAffiliatedHospital

ofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the key points of perioperative nursing of 26 patients over 60 years old with cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation.MethodsNursing of preoperative complications were carried out and preparation was completed to improve the cardio-pulmonary function of patients. Reinforcing postoperative observation of disease, maintaining equilibrium of internal environment and rectifying arrhythmia were carried out. Besides, discharge health guidance was conducted to improve patients′ self-management ability. ResultsAll the 26 patients recovered well after operation and were discharged smoothly, there were 21 patients with sinus rhythm, and patients with atrial fibrillation rhythm. ConclusionThe rigorous perioperative observation and careful nursing make senile patients with cardiac surgery operation make the patients pass the risk period smoothly and promote their recovery.

KEYWORDS:cardiac valve replacement; radiofrequency ablation; aged patients; nursing

收稿日期:2015-01-08

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-020-04

DOI:10.7619/jcmp.201510007