右美托咪定对老年胃癌根治术全麻诱导期及恢复期心血管反应的影响

王梅芳, 濮建峰, 黄迅

(扬州大学第五临床医学院 麻醉科, 江苏常熟, 215500)

关键词:右美托咪定; 老年患者; 胃癌手术; 麻醉诱导期; 麻醉恢复期; 心血管反应

全麻气管插管及拔管时,因强烈刺激可使体内儿茶酚胺释放增多，引起血压增高、心率加快，增加心肌耗氧。特别是老年病人和高血压、冠状动脉供血不足病人，更易加重心脏负荷、干扰心脏氧供需平衡，增加患者心率失常及心脑血管意外的风险。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗交感、抗焦虑、镇静、镇痛作用，而对呼吸无明显抑制，被广泛用于临床麻醉[1]; 其亦能降低麻醉药物的用量，维持术中血流动力学的稳定，降低心肌局部缺血的发生[2]。本研究旨在观察右美托咪定对老年患者胃癌根治术麻醉诱导插管和恢复期拔管时血流动力学的变化和苏醒期并发症。

1资料与方法

1.1　一般资料

经医院伦理委员会讨论批准研究方案，患者签署知情同意书。选择胃癌根治术患者40例， 60～75岁， ASA Ⅱ～Ⅲ级，心、肺、肝、肾和凝血功能无明显异常，无硬膜外穿刺部位感染、无精神病或认知功能障碍、无药物滥用史、无药物过敏史。长期服用降压药者应用到手术日晨，血压控制相对稳定。

1.2　方法

采用随机数字表法，将其分为右美托咪定组(D组)，对照组(C组)。患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，右侧颈内静脉穿刺置管补液，桡动脉穿刺监测置管测压。行T9～10硬膜外穿刺置管，进行1.0%利多卡因3 mL试验剂量测试后连续硬膜外0.25%罗哌卡因维持(10 mL/h)。诱导前静脉输注负荷量Dex 0.5 μg/kg或等量生理盐水，输注时间10 min, 后静脉注射芬太尼5 μg/kg、异丙酚1.0～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, BIS值为45～55快速气管内插管。术中异丙酚静脉维持，根据BIS值调整其用量；硬膜外持续给药；间断静脉注射芬太尼0.05 mg、顺式阿曲库铵3 mg; D组术中静脉输注右美托咪定0.25 μg/(kg·h)。术中应用注射泵静脉输注右美托咪定、异丙酚，硬膜外注射泵罗哌卡因持续给药。

手术关腹时停止静脉输注右美托咪定，缝合肌肉时停止静脉输注顺式阿曲库铵和硬膜外罗哌卡因给药，并开始硬膜外镇痛，(镇痛药配方：芬太尼6 μg/kg+罗哌卡因75 mg+0.9%生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵设定方法：负荷量5 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量每次0.5 mL，锁定时间15 min); 开始皮下组织缝合时停止输注异丙酚。缝皮结束时，维持新鲜气体流量≥4 L/min, 静脉注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗残余肌松效应。当患者呼吸平稳、达到拔管指征(呼之睁眼，抬头5 s, 握手有力，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸平稳，PETCO2<45 mmHg，吸入空气时SpO2≥95%)时拔除气管内导管。气管拔管后呼吸空气，如SpO2<92%, 则持续面罩吸氧5 L/min。气管拔管后在麻醉恢复室中继续观察。

麻醉期间出现以下情况所做相应处理: ① 如果SBP<80 mmHg，加快输液，静脉注射麻黄碱5 mg，必要时重复; ② 如果SP≥180 mmHg, 减慢输液，静脉注射乌拉地尔10 mg, 必要时重复; ③ 如果HR≤50 次/min，静脉注射阿托品0.3 mg，必要时重复; ④ 如果HR≥110次/min，静脉注射艾司洛尔10 mg, 必要时重复; ⑤ 记录诱导期气管插管及恢复期拔管期间出现的心血管不良事件的发生情况。

在气管拔管期间观察并记录以下指标: ① 自主呼吸恢复时间：自给予肌松拮抗药并停止机械通气到第1次自主呼吸出现的时间; ② 苏醒时间：自停止所有静脉麻醉药物到呼唤患者使其睁眼的时间; ③ 拔管时间：自给予肌松拮抗药至拔除气管导管的时间；④手术时间；⑤异丙酚的用量。

2结果

本试验中有2例发现广泛转移而中途退出的病例。2组患者年龄、性别构成比、基础血压和心率、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与C组比较，D组异丙酚用量明显降低(P<0.05)。见表1。与C组比较，诱导插管期，D组严重低血压的发生率降低(P<0.05); 恢复拔管期，D组严重心动过速和严重高血压发生率降低(P<0.05), 见表2。

表1　2组患者一般情况比较

与C组比较，*P<0.05。

表2　2组患者心血管不良事件的发生率

与C组比较，*P<0.05。

3讨论

全身麻醉气管插管及拔管对咽喉和气管黏膜内感受器产生的机械刺激可导致过度的交感神经兴奋，数秒后体内儿茶酚胺浓度迅速升高[3]。而老年人循环系统的顺应性较差，血管弹性降低，过多儿茶酚胺的释放会导致心脏后负荷加大、心率加快，从而增加心肌氧耗，加重心脏负担。文献报道气管插管后血压上升30%, 心率增快20%[4], 对心肺功能降低的老年患者非常不利。因此，预防气管插管和拔管时的心血管反应，维持循环稳定，对提高老年患者围术期的安全性非常重要。

全麻诱导是利用麻醉药物尽可能地将患者从清醒状态转入麻醉状态，而绝大多数麻醉药对循环系统是纯粹的抑制作用，保持期间的血流动力学的稳定，是麻醉诱导期的关键。与麻醉诱导期相比，苏醒期的过程较长，容易出现躁动、血压升高、心动过速、呼吸抑制、苏醒延迟等并发症。为保证苏醒过程平稳，过去主张“深麻醉下拔管”，主要目的是减少拔管、吸引等刺激引起的循环波动[5]。同时也有人主张气管拔管前后给予短效降压药和β受体阻滞剂，减少患者麻醉恢复期高血压和心动过速的发生。以上做法也存在诸多问题，可能导致苏醒延迟或气管拔管后呼吸抑制，威胁患者安全；也可能增加低血压或心动过缓的发生，反而增加患者血流动力学的波动。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有明显抗交感神经兴奋作用[6]。有研究[7]表明，静脉输注右美托咪啶剂量达0.5 μg/kg时，可显著抑制气管插管诱发的心血管反应。李然等[8]研究结果显示，术毕前30 min静脉输注右美托咪定0.8 μg/kg可有效抑制高血压患者全麻恢复期气管拔管反应。中华医学会麻醉学分会[1]关于“右美托咪定临床应用指导意见”中推荐全麻诱导期泵注右美托咪定剂量为0.5～1.0 μg/kg (10～15 min), 可使麻醉诱导平稳，气管插管反应减轻。全麻维持期可持续静脉泵注右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更稳定，术后恢复质量更高。本研究为老年患者，为保证患者安全，因此选择最低剂量0.5 μg/kg右美托咪啶诱导前输注，术中0.25 μg/(kg·h)维持。本研究根据BIS值监测麻醉深度并调节异丙酚的用量，维持稳定的麻醉深度，抑制手术及麻醉操作引起的应激反应。

参考文献

[1]中华医学会麻醉学分会. 右美托咪定临床应用指导意见(2013)[J]. 中华麻醉学杂志, 2013, 33(10): 1165.

[2]Roekaens P M, Prinzen F W, de Lange S. Beneficial effects of dexmedetomidine on ischaemic myocardium of anaesthetized dogs[J]. Br J Anaesth, 1996, 77(3): 427.

[3]徐加刚, 张月明, 王绍明, 等. 舒芬太尼和芬太尼对患者气管插管心血管反应抑制效应的比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2007, 27(8): 765.

[4]Choyce A, Aviden MS, Harvey A, et al. The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway[J]. Anaesthesia, 2002, 57(4): 330.

[5]邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 麻醉期间循环系统稳定的维护[A]. 见: 沈杰, 张富军,于布为. 现代麻醉学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 1112.

[6]Chrysostomou C, Schmitt C G. Dexmedetomidine: sedation, analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2008, 4(5): 619.

[7]胡宪文, 张野, 孔令锁, 等. 不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J]. 中华麻醉学杂志, 2010, 30(11): 1304.

[8]李然, 许幸, 吴新民, 等. 右美托咪定对高血压患者全麻恢复期气管拔管反应的影响: 多中心、随机、盲法、安慰剂对照临床研究[J]. 中华麻醉学杂志, 2013, 33(4): 397.

基金项目:江苏省常熟市科技发展计划项目(CS201316)

收稿日期:2015-06-09

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-160-02DOI: 10.7619/jcmp.201521058