区域血流预阻断法与区域血流阻断法用于肝细胞癌切除术的疗效比较

张卫群

(陕西省宝鸡市中医医院, 陕西 宝鸡, 721001)

关键词:肝细胞癌切除术; 区域血流预阻断法; 区域血流阻断法; 肝功能; 术后并发症

肝细胞癌(HCC)是临床上常见的消化系统恶性肿瘤之一，其在中国人群中的年发病率高达37.6/10万，且随着生活节奏的加快，其发病率呈现逐年上升趋势。目前，肝细胞癌切除术是治疗HCC的有效方法之一，但是由于肝脏具有两套血液供应系统，且门静脉血流量较大，肝切除时患者出血量较多，严重影响其预后。入肝血流阻断技术是肝切除时控制断面出血有效的方法，但是对于采用何种阻断方法一直存有争议[1-3]。本院比较区域血流预阻断法与区域血流阻断法在肝细胞癌切除术的应用效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2010年5月—2013年10月接收的40例肝细胞癌患者为研究对象，入院后按照抽签随机取样法将其分为2组。诊断均符合《肝细胞癌》制定的诊断标准，且均经X线钼靶摄片协助诊断、穿刺行细胞学检或切片活检证实。入选标准: ① 符合肝细胞癌诊断标准，KPS评分>60分; ② 受试者知情同意，并签署知情同意书，能够定期复查; ③ 无门静脉癌栓，胆管癌栓，肿瘤未累及第一、二肝门。排除标准: ① 继发性肝癌及胆管细胞性肝癌或者合并其他癌症患者; ② 术前应用过放化疗进行过治疗患者; ③ 合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病者; ④ 既往有精神病史，或者依从性差，无法配合者。2组患者临床资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

1.2　方法

所有病例术前常规检查，明确肝脏大小、肿瘤部位及程度及是否存在鼻息肉占位及生长范围、原发部位等。经口气管插管静脉复合麻醉后，患者取平卧位，常规开腹，进一步超声探查肝静脉、门静脉在肝内走行及分布，肿瘤是否转移，切除范围等。A组患者给予区域血流预阻断法，具体操作：将肝固有动脉，肝左右动脉分离，显露门静脉；结扎所要切除肝叶动脉及门静脉5 min, 然后将血流恢复5 min; 继之一次性持续阻断病变血流，保留健侧血液供应，进行肝叶切除；电刀离断标本，仔细检查残面、有无出血、胆漏后，常规填塞止血，放置引流管，关腹。B组患者给予区域血流阻断法，缺少结扎所要切除肝叶动脉及门静脉5 min，然后将血流恢复5 min, 其他操作与A组相同。所有病例肝细胞癌切除术均由同一手术操作者完成。

表1　2组患者临床资料比较

1.3　观察指标

比较2组患者术中创伤及术后恢复情况，包括术中出血量、卧床时间、肛门排气时间、肠蠕动恢复时间及住院时间。比较2组患者手术前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素及白蛋白等指标变化。比较2组近期疗效及术后并发症发生率。

疗效评定标准：目标病灶全部消失或基本消失为完全缓解；基线病灶长径总和缩小>30%为部分缓解；基线病灶长径总和有缩小，但是<30%为稳定；达不到以上标准或恶化者为无效。客观缓解率=完全缓解率+部分缓解率。

2结果

2.1　2组患者术中创伤及术后恢复情况比较

A组患者术中出血量等各项术中创伤及术后恢复指标均显著低于B组(P<0.05)。见表2。

2.2　2组手术前后肝功能等指标变化比较

手术前2组各指标比较无显著差异(P>0.05); 手术后，B组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素高于A组(P<0.05), 白蛋白高于A组(P>0.05)。见表3。

表2　2组患者术中创伤及术后恢复情况比较

与B组比较，*P<0.05。

表3　2组治手术前后肝功能等指标变化比较

与同组治疗前比较，*P<0.05; 与同期A组比较，#P<0.05。

2.3　2组患者近期疗效及术后并发症比较

A组完全缓解6例，部分缓解5例，稳定4例，无效3例，客观缓解率为61.11%; B组完全缓解4例，部分缓解7例，稳定8例，无效3例，客观缓解率为50.00%, 2组比较有显著差异(χ2=4.943,P=0.035)。A组术后发生胆漏1例，腹腔感染2例，胸腔积液0例，大量腹水1例，并发症发生率为22.22%; B组术后发生胆漏2例，腹腔感染3例，胸腔积液0例，大量腹水1例，并发症发生率为27.27%, 2组比较无显著差异(χ2=0.987,P=0.104)。

3讨论

肝细胞癌是由于乙型肝炎、肝硬化、黄曲霉菌等因素导致的发生于肝脏的肿瘤，其好发于30～50岁年龄段。据统计，全球每年死于肝癌的患者约26万人，而中国每年有14万患者死于此病，因此如何有效治疗肝细胞癌，提高患者生存率成为临床工作者研究的热点。目前，临床上治疗原发性肝癌的治疗方法主要有手术治疗、射频消融治疗及TACE等，其中手术治疗最为常用，同时随着微创技术、肝脏储备功能评估方法等的发展，肝细胞癌切除术已由浅表病变的肝局部切除扩大到半肝及更大范围的规则行切除，患者手术死亡由10%下降到5%以下，甚至零死亡率报道越来越多，使得肝细胞癌切除术成为治疗HCC的标准方法。文献[4-5]报道，HCC患者肝切除术后预后与患者术中出血及输血有极大关系，出血量大造成患者免疫功能下降，而输血也会抑制患者免疫功能，残留的肿瘤细胞得以大量增殖，肿瘤容易复发。因此，如何降低肝细胞癌切除术患者术中出血量，避免输血事件发生成为研究的热点。

临床上控制肝切术中出血的方法主要有全入肝血流阻断法及肝门区域性血流阻断法，其中全入肝血流阻断法对肝内血流动力学影响较大，容易引起剩余肝脏缺血再灌注损伤，而肝门区域性血流阻断法不干扰剩余肝脏的的血运和功能，降低了缺血对肝功能的影响，且无缺血-再灌注损伤，使用最为广泛[6-8]。随着对肝门区域性血流阻断法研究的深入，进一步降低患者术中出血量，以期降低肝功能损害的改进方法相继被提出。区域血流预阻断法是在肝切除前预先阻断病侧区域血流5 min，然后恢复血流5 min，继之持续阻断病侧血流，研究结果显示使用区域血流预阻断法的A组患者术中出血量显著低于使用区域血流阻断法的B组患者，与冯莉等[9]研究报道相一致，提示区域血流预阻断法较区域血流阻断法控制出血更优。A组患者术后恢复情况优于B组患者，分析其原因，考虑是由于A组患者术中出血量少，降低了其输血几率，对患者免疫功能影响较小，进而预后较好。

文献[10]报道，区域血流阻断法为一次性阻断肝门静脉，会对肝脏储备功能造成影响，进而影响患者肝功能，而区域血流预阻断法是在肝切除前预先阻断病侧区域血流5 min，然后恢复血流5 min，肝脏储备功能得以恢复，因此，本研究中手术后A组患者肝功能优于B组患者。但是2组患者肝功能均较手术前变差，考虑是由于血流阻断会对肝内正常血流动力造成部分影响，部分正常肝细胞出现缺血、缺氧，出现坏死，进而肝功能受损。此外，本研究中2组患者均为一次性阻断入肝血流，是由于研究发现间歇性的阻断入肝血流会延长手术时间，增加出血风险；同时，反复阻断会对肝细胞造成损伤，加重肝功能异常。对2组患者术后并发症发生率进行比较，结果显示无显著差异。因此，准确的术前评估、术中谨慎操作、娴熟的操作技巧有助于降低患者并发症，2组患者均未见胸腔积液及肺部感染，考虑与术后鼓励患者深呼吸、主动咳痰有关。对2组患者近期疗效进行比较，结果显示A组客观缓解率为61.11%，B组为50.00%, 2组比较有显著差异(χ2=4.943,P<0.05), 考虑与A组患者术中出血量较少有关。

参考文献

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收稿日期:2015-08-03

中图分类号:R 735.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-086-02DOI: 10.7619/jcmp.201521024