苗　芬　李志方　郭美芹　韩桂兰



针 灸 按 摩

不同针刺时机、选穴配伍搭配方案对脑梗死肌张力异常患者简化Fugl-Meyer运动功能的影响※

苗芬李志方郭美芹韩桂兰

※项目来源：徐州市科学技术局科研课题(编号：XM12B059)

肌张力异常所致肢体功能障碍，是影响脑梗死患者运动功能和生活质量的主要因素，在致残率中所占比例较高，因而对其治疗尤显重要[1]。研究表明，针刺疗法对脑梗死肌张力异常有着一定的良性干预效应。本研究选取脑梗死肌张力异常患者作为研究对象，应用正交试验设计法，对针刺时机、选穴配伍、电针选择、疗程之四因素三水平不同搭配组合方案进行优选，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》[2]，结合影像学检查结果确诊。

1.1.2西医诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]，均经临床和CT、MRI确诊。

1.1.3纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄40～75岁；③肢体偏瘫；④起病2周内前来就诊的患者；⑤首次发病或过去发病未留下肢体瘫痪等后遗症的再次脑梗死者；⑥意识清醒或轻度嗜睡能唤醒者；⑦病程1~10 d、11~20 d、20~30 d。

1.2一般资料 选取2011-10—2013-10我院脑梗死肌张力异常患者90例。脑梗死病程1~10 d、11~20 d、20~30 d各30例，每个病程段按就诊顺序编号1~30，据随机编码表，随机分为3组，共计9组，分组并安排针刺治疗。试验分组及考察因素和水平安排见表1。各组年龄、性别、病变部位、简化Fugl-Meyer运动功能评分、既往史及伴发疾病积分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1　试验分组及考察因素和水平安排

1.3治疗方法

1.3.1针刺治疗选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌30号不锈钢毫针。根据上述试验分组及因素水平安排进行相应针刺治疗。头穴：选择头针穴名标准化方案之顶颞前斜线、顶颞后斜线、言语区等。视临床表现而选取相应头穴。阴经体穴选取“醒脑开窍”法穴组[4]，主穴为内关、三阴交，副穴为极泉、尺泽。阳经体穴选取“上下配穴”法穴组[5]，主穴为扶突，配穴为委中、足三里。阴经体穴与阳经体穴交替指上述两阴阳经体穴组交替使用。吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷透后溪或三间；言语不利取金津、玉液及廉泉(左右廉泉针刺交替)；其他随症加减。

内关，直刺1～1.5寸，针感到达肢端，或沿臂内侧向上放散，或上肢抽动。三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45 °角向内上斜刺1.5～2寸，局部向足底或向膝部放散，下肢抽动。极泉，原穴沿经下移2寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，针感向下放散至肢端，肢体抽动。尺泽，屈肘内角呈120 °，直刺1～1.5寸，针感沿上肢内侧向下或向上放散，前臂或手指抽动。扶突，结喉旁，胸锁乳突肌前后缘之间，约当喉头结节正中旁开3寸，向外斜下1寸处，侧卧取穴，针向颈椎后下方斜刺1～1.5寸，触电样针感传至肢端，上肢抽动，或见肌肉瞤动。委中，仰卧直腿屈胯取穴，直刺1寸，针感到达肢端，下肢抽动。足三里，选2寸毫针直刺1.5寸，触电样针感传至足。风池、翳风、完骨均针向喉结，进针2～2.5寸，局部痠胀或沉重感，咽喉部有“卡住”或“梗阻”感。合谷针向三间，进针1～1.5寸，针感向示指或向上放散[5]。

以上体穴，针刺时均不捻转，单纯提插，用力均匀适中，提插速度均匀，均需取得要求的针感。头穴进针后由上向下点沿皮分段平刺。

选用青岛鑫升实业有限公司生产的G6805-Ⅱ型电针治疗仪，断续波：有节律地时断时续自动出现的组合波，断时,在1.5 s内无脉冲电输出；续时，密波连续工作1.56 s。疏密波：疏波、密波交替出现，疏密交替出现的时间各约1.5 s。电针从刺激强度来讲主要取决于波幅的大小，选波幅15 V。

1.3.2基础治疗及早期康复治疗基础治疗参照2005年《中国脑血管病防治指南》[6]。早期康复治疗根据Brunnstrom分期进行相应康复治疗[7]。

1.3.3疗程每日1次，每次40 min，每周连续针刺5 d，隔2 d，再行下周治疗，2周为1个疗程。

1.4观察项目于治疗前后应用简化Fugl-Meyer运动功能评分法进行评分，由同一医师耐心教患者动作，保证患者在理解情况下评分。

1.5统计学方法选用SPSS 13.0统计软件分别对观察项目的积分的前后差值进行均数的直观分析、方差分析及多重比较。

2结果

2.1 简化Fugl-Meyer运动功能评分直观分析见表2。

表2　简化Fugl-Meyer运动功能评分直观分析

由表2可见，根据R值所示，RA最大，RB、RC次之，RD最小。结合K值，则最佳搭配为A1B3C2D3。根据表中K值及R值的大小，可初步做出以下分析：①RA最大，RB、RC次之，RD最小，可知A为影响疗效的主要因素，B、C、D为次要因素。②各因素K值越大越好，A1明显优于A2、A3；B3优于B2，B2优于B1，但两者相差不大；C2优于C1，而C1明显优于C3；D3最大，D2优于D1，但两者相差不大。可知4个因素3个水平的最佳搭配为A1B3C2D3。由此可知在病程1~10 d内，选用头穴+阴阳经穴交替，电针断续波，治疗6个疗程能取得相对较好的效果。

2.2简化Fugl-Meyer运动功能评分方差分析见表3。

表3　简化Fugl-Meyer运动功能评分方差分析

*P﹤0.05

由表3可见，因素A、B、C、D为显著因素，说明针灸时机与选穴配伍，电针选择的不同及疗程不同在获得临床疗效方面差异有统计学意义(P﹤0.05)。

2.3简化Fugl-Meyer运动功能评分多重比较

2.3.1 因素A的多重比较见表4。

表4　因素A的多重比较

*P﹤0.05

由表4可见，对于因素A(针刺时机)来讲，A1水平疗效优于A3水平，比较差异有统计学意义(P<0.05)，A1与A2水平疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2因素B的多重比较见表5。

表5　因素B的多重比较

*P﹤0.05

由表5可见，对于因素B(选穴配伍)来讲，B3水平疗效优于B2水平，比较差异有统计学意义(P<0.05)，B1与B2水平疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.3因素C的多重比较见表6。

表6　因素C的多重比较

*P﹤0.05

由表6可见，对于因素C(电针选择)来讲，C2水平疗效优于C3水平，C1水平疗效优于C3水平，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，C1与C2水平疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.4 因素D的多重比较见表7。

表7　因素D的多重比较

*P﹤0.05

由表7可见，对于因素D(疗程)来讲，D3水平疗效优D1、D2水平，比较差异有统计学意义(P<0.05)，D1与D2水平疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

对脑梗死肌张力异常的评估应包括所致的残损(生物器官功能水平)的考察，因为就痉挛程度对受累肢体部位及其对整体功能与结局的影响而言，临床观察倾向于痉挛的缓解有助于单一肢体功能的恢复，但对痉挛状态和运动功能的相关性研究做得还不够，对临床痉挛的改善是否与患者综合运动功能疗效的提高存在临床相关性，可做相应临床研究。本试验选择了简化Fugl-Meyer运动功能评定。

现代医学研究表明，针刺治疗能在短时间内快速改善运动功能[8]。针刺治疗脑梗死后肌张力异常痉挛等级的改善，有助于患者简化Fugl-Meyer运动功能积分的提高。Fugl-Meyer评定法是瑞典学者Fugl-Meyer等根据Brunnstrom的观点，将运动功能(上肢、下肢、手和手指)、平衡能力、关节活动度、痛觉和感觉功能等与偏瘫后身体运动功能关系密切的内容综合为一种定量评定方法[9]。内容全面、详细、科学性较强，现已广泛应用于临床和科研工作。在临床中多使用简化Fugl-Meyer运动功能评定法，评分为0~100分。它能反应患者偏瘫功能恢复过程中各种因素的相互作用。有研究认为，从Fugl-Meyer量表中可以看到有许多与肌张力有关的指标，由于肌张力下降，痉挛程度减轻，使得肘腕关节伸展、手指伸开等活动能完成，Fugl-Meyer量表分值高，肢体功能好，研究表明，肌张力的降低值(修正的Ashworth量表)与肢体功能的增加值(Fugl-Meyer量表)呈显著性正相关[10]。

针刺是治疗急性脑梗死安全有效的方法[11]。针灸的早期介入会很好的改善病情[12-13]，且介入越早，效果越好[14-15]。大量文献研究表明，针刺时机的选择对脑梗死肌张力异常的疗效至关重要。存在干预时间越早，疗效越好的趋势[16-17]，更有学者引入“逆针灸”治疗概念，强调在未发生痉挛之时干预治疗以达到预防痉挛的目的[13]。但缺乏时间段的量化研究。本观察表明，早期干预可有效缩短软瘫期或硬瘫期持续时间，并减轻其程度，对促进瘫肢功能康复可能有一定帮助，其机制可能与改善缺血性半暗带有关[18]。

选用头穴治疗脑梗死较为普遍。而关于体穴的选择有以下三点：独取阳经穴、独取阴经穴、阴阳经同时或交替取穴，争论甚多，研究初步认为，阴阳经穴交替针刺疗效优于单独针刺阳经穴或阴经穴。头穴与相关体穴联用，可提高疗效，但如何联用，则无确切结论。研究表明，头针疗法对脑梗死肢体运动功能、面瘫、语言能力、日常生活活动能力(ADL)的康复有显著意义[19]，采用头皮针结合康复训练对偏瘫肢体运动功能改善明显[20]。脑梗死后上肢屈肌和下肢伸肌痉挛瘫痪模式，属于阴急阳缓，临床选穴常选用阴阳经交替配伍使用。头、体穴合用能进一步促进分离运动的产生、正常运动模式的出现，从而改善肢体的运动情况[21]。本观察选用目前公认的阴经穴刺法“醒脑开窍针刺法”及阳经穴针刺法“上下配穴法”交替针刺，可一定程度上改善上肢屈肌及下肢伸肌痉挛的瘫痪模式，促进瘫痪肢体功能康复。

电针是用电针器输出的脉冲电流通过毫针作用于人体经络穴位或某一特定部位，以治疗疾病的一种方法。其特点是不仅给针通上了电流，以增强针刺对机体的刺激作用，而且在电针针刺的部位，除沿用针灸传统腧穴外，还着重提出了按神经在躯体上的分布，沿其行走路线予以刺激的方法，从而使针刺穴位与神经解剖学建立了密切联系。凡是针灸治疗的适应证，均可用电针疗法，尤其对神经系统疾病疗效最佳。近20年来，电针已普遍应用于治疗脑梗死及其后遗症。

电针的调整作用具体表现有兴奋与抑制。一般情况下，当机体需要兴奋时，刺激后极易发生兴奋作用，需要抑制时，刺激后极易发生抑制作用。这涉及到一个脑梗死机体功能状态和电针刺激的质和量的关系问题，初步研究结论表明，轻刺激易发展为兴奋过程，重刺激则易发展为抑制过程。临床应以小刺激量开始，并逐渐增量，以使机体逐渐适应。

自头皮针疗法兴起以来，头穴电针疗法的临床应用也越来越普遍。它具有频率稳定、患者痛苦少、见效快的特点。研究表明，对于使用头穴电针的时机问题，对于脑血栓形成及脑梗死者，应提倡早期进行电针治疗。

电针治疗脑梗死，多采用脉冲电流，较多选用疏密波或断续波，这2种波均能克服单一波型产生的电适应的特点。疏密波能促进代谢和血液循环，改善组织营养，消除炎症水肿等；断续波能提高肌肉组织兴奋性，对横纹肌有良好的刺激收缩作用。因此，临床常广泛使用此2种波型。但脑梗死机体对电针刺激有一定的适应现象，即机体耐受，从而影响应有的疗效。此时可更换波型和频率，减缓机体的耐受以提高电针疗效。

关于针刺疗程，研究表明疗程1个月左右患者能达到综合治疗的最佳效果，后续治疗各项功能也有提高，但进入一个相对稳定的平台期，改善较缓慢。所以临床提倡早期康复治疗，以3月之内为最佳康复治疗期。

针刺改善脑梗死肌张力异常的效应结论，是在内科及康复等基础治疗上获得的，是针刺、内科、康复等综合治疗的共同结果，不是单一针刺治疗后获得，内科及康复治疗在脑梗死肌张力异常的治疗中亦发挥着重要作用，但本观察未能对其协同效应进行分析。

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(本文编辑：习沙)

(江苏省徐州市老年病医院康复科，江苏徐州221003)

【摘要】目的观察不同针刺时机、选穴配伍搭配方案对脑梗死肌张力异常患者简化Fugl-Meyer运动功能的影响。方法以脑梗死肌张力异常患者90例为观察对象，在内科、康复等标准规范治疗基础上，采用正交试验设计法，对针刺时机(病程1~10 d、11~20 d、20~30 d)、选穴配伍(头穴+阴经穴、头穴+阳经穴、头穴+阴经与阳经穴交替)、电针使用(不加电针、电针断续波、电针疏密波)、疗程(2周、4周、6周)之四因素三水平不同搭配组合方案，对脑梗死肌张力异常患者进行简化Fugl-Meyer运动功能评定，初步确定最佳搭配方案，为临床应用针刺治疗脑梗死肌张力异常提供指导方案。结果脑梗死病程1~10 d、选择头穴+阴经与阳经穴交替针刺、电针断续波、疗程6周对简化Fugl-Meyer运动功能起相对最佳改善作用。

【关键词】脑梗死；张力失调；针刺疗法；针刺穴位；评价研究

Effects of different acupuncture opportune moment combined with acupoint compatibility on simplify Fugl-Meyer assessment scale in cerebral infarction patients with dystoniaMIAOFen,LIZhifang,GUOMeiqin,etal.DepartmentofRehabilitation,XuzhouGeriatricsHospitalinJiangsuProvince,Jiangsu,Xuzhou221003

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of different acupuncture opportune moment combined with acupoint compatibility on simplify Fugl-Meyer assessment scale in cerebral infarction patients with dystonia. Methods 90 cerebral infarction patients with dystonia were selected. On the basis of the internal medicine and rehabilitation standard treatment, the combined scheme of acupuncture opportune moment (1~10 d, 11~20 d, 20~30 d), acupoint compatibility (scalp points+ yin meridian points, scalp points + yang meridian points, scalp points + alternately yin and yang meridian points), electroacupuncture application (without electroacupuncture, interrupted wave, dilatational wave) and therapeutic course (two weeks, four weeks, six weeks) were optimized by orthogonal design of four factors and three levels. The simplify Fugl-Meyer motor function in cerebral infarction patients was evaluated and the best arrangement scheme was initially determined for the guidance of the acupuncture therapy on cerebral infarction. Results The timing of cerebral acupuncture course within 1~10 days, electroacupuncture the points of scalp points + yin and yang meridian points alternately in interrupted wave for 6 weeks has the best improvement effect on simplify Fugl-Meyer motor function.

【Key words】Cerebral infarction; Dystonia; Acupuncture therapy; Acupuncture point; Evaluation research

(收稿日期：2014-04-22)

作者简介：苗芬(1983—)，女，主治中医师，硕士。从事中西医结合康复治疗脑血管病、脊髓损伤及疼痛性疾病工作。

【中图分类号】R743.33；R743.302.3；R245.31

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)12-1845-05

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.026