龙　燮

后循环缺血性脑卒中的危险因素分析

龙燮

摘要：目的探讨分析后循环缺血性脑卒中发病的危险因素。方法收集76例后循环缺血性脑卒中病人为试验组，同期入院的76例前循环梗死病人为对照组。对影响缺血性脑卒中发病的可能危险因素分别进行单因素分析。结果试验组与对照组相比，性别、年龄、吸烟及饮酒史、高血压(收缩压)、高脂血症、糖尿病、C反应蛋白(CRP)、血沉、同型半胱氨酸、既往卒中史等基本危险因素比较，差异无统计意义(P>0.05)；舒张压、血管发病率差异有统计意义(P<0.05)。结论后循环缺血性脑卒中的危险因素与缺血性卒中的一致；与前循环梗死组相比，舒张压过低、血管病变可能是后循环缺血性脑卒中发病的主要因素。

关键词：后循环；缺血性脑卒中；危险因素；舒张压；血管病变

后循环缺血性脑卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合征，占缺血性脑卒中的20%[1]，常起病隐匿，症状轻而在临床常被忽视，有较高的病死率和致残率。我国对后循环缺血性脑卒中危险因素的研究相对较少。本研究通过对76例后循环缺血性脑卒中病人的临床资料进行分析，探讨后循环缺血性脑卒中发病的主要危险因素。

1资料与方法

1.1研究对象2012年1月—2014年3月我院卒中单元住院的病人，临床资料完整，诊断符合第四届脑血管病会议制定的标准[2]，经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实有相应供血区的病变。随机选取76例后循环缺血性脑卒中病人为试验组，其中男45例，女31例；年龄41岁～83岁(71.31岁±12.73岁)；均为急性发病，病程<1周。同时随机选取76例同期入院的前循环梗死病人为对照组，其中男47例，女29例；年龄38岁～87岁(69.52岁±13.12岁)；均为急性发病，病程<1周。

作者单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)，

E-mail：longxie007@hotmail.com

1.2研究方法

1.2.1临床资料采集所有病人的临床资料均严格按照急性缺血性脑卒中临床路径管理模式采集，包括病人的基本资料如姓名、年龄、性别；主要危险因素：吸烟、饮酒史、高血压、糖尿病、心脏病史、高脂血症、既往卒中史；入院后第2天行常规检查[血常规、空腹血糖、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、肝肾功能、C-反应蛋白(CRP)、血沉、血浆纤维蛋白、血清同型半胱氨酸、心电图]。

1.2.2危险因素的评估和界定①吸烟：指每天吸烟1支以上，连续3个月或更长[3]。②饮酒：指有长期饮酒史，一般超过5年(折合乙醇量为男性≥40 g/d、女性≥20 g/d)或2周内有大量饮酒(折合乙醇量≥80 g/d)，乙醇量换算公式为：乙醇量(g)=饮酒量(mL)×乙醇含量(%)×0.8。③糖尿病：符合2008年美国糖尿病协会(ADA)关于糖尿病的诊断标准[4]。④高脂血症：符合以下1项或多项条件，TC≥5.7 mmol/L；TG≥1.7 mmol/L；LDL≥3.4 mmol/L；HDL<0.91mmol/L。⑤高血压：诊断标准参照2010年发布的《中国高血压防治指南》中的定义与分类[5]；本次研究中收缩压和舒张压分别记录。⑥血管病变：所有病人病情平稳后通过颈部血管超声、经颅多普勒彩色超声、磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)寻找病变血管，确定血管病变部位。⑦心脏疾病史：为病史中记录有明确的冠心病、心房纤颤、风湿性心脏病、心功能不全、心肌梗死等，心电图有异常表现。⑧既往卒中史：指在病史中有卒中病史的记录。

2结果

对可能影响后循环缺血性脑卒中发病的危险因素进行两组间单因素分析，结果显示，两组舒张压、血管发病率(包括椎动脉颅外段狭窄或闭塞、椎动脉迂曲、基底动脉狭窄、大脑后动脉狭窄、闭塞)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　两组发病危险因素的单因素分析

3讨论

后循环又称椎-基底动脉系统，其血管走向是从胸腔内的双侧锁骨下动脉发出椎动脉，进入颅内后合并为一根基底动脉，最终延续为双侧的大脑后动脉， 椎-基底动脉及其分支所供血的脑组织总体包括了大脑半球的后半部(双侧枕叶及颞叶的内、下侧面)、间脑、脑干及小脑。理论上在上述血管内、外发生的所有病变都会影响此段血管的供血，都可能是形成后循环缺血性脑卒中的危险因素。而关于后循环缺血性脑卒中的危险因素国内外单独研究的甚少，施国文等[6]通过回顾分析216例后循环脑梗死的临床资料，结果发现216例后循环脑梗死病人中高血压占76.9%，糖尿病占36.6%，高脂血症占30.1%，既往有卒中史占26.0%、心脏疾病占22.2%；近段病变占6.0%，中段病变占24.1%，远段病变最高占9.0%；后循环脑梗死组年龄(69.42岁±11.25岁)大于前循环梗死组(65.93岁±11.22岁)，认为后循环梗死常见的危险因素是高血压、糖尿病、高脂血症与既往卒中史，与前循环梗死组相比，后循环梗死组年龄较大，血管危险因素患病率高。新英格兰医学中心后循环缺血登记(NEMC-PCR)的研究显示[7]，407例后循环缺血性脑卒中病人中，发现远端病变最多(40.90%)，其次为近段病变(18.20%)及中段病变(16.12%)；后循环缺血性脑卒中最主要的发病机制为栓塞(40.00%)，心源性或动脉-动脉栓塞，心脏疾病及动脉粥样硬化在后循环缺血性脑卒中发病机制中起重要作用；该研究的亚组分析提示87例基底动脉闭塞病人的最常见危险因素是高血压(66.70%)、高脂血症(37.19%)和心脏疾病(33.00%)[8]。欧洲社区卒中计划多因素分析亦显示高血压、心肌梗死与后循环缺血性脑卒中相关[9]。本研究通过对后循环缺血性脑卒中与前循环脑梗死病人的危险因素进行单因素比较分析，发现两组基本的危险因素是一致的，后循环缺血性脑卒中的危险因素主要是年龄、性别、吸烟及饮酒史、既往卒中史、心脏病史、高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸、血管病变等，但后循环缺血性脑卒中组病人舒张压与血管病变率有明显差异。考虑与选取的样本量较小、研究时间或地域限制，有待临床进一步探讨。

本研究提示低舒张压与血管病变可能是后循环缺血性脑卒中发病的主要因素。舒张压降低与动脉粥样硬化密切相关，舒张压是在心脏舒张期血流对血管壁形成的压力，舒张压与心脏每搏输出量、心率、循环血量外周动脉阻力及大动脉弹性等有关。随着年龄的增加，大动脉内膜和中层增厚，胶原、弹性蛋白、脂质增加，钙沉着，中层弹性纤维丧失、内膜表层不规则和内膜下间隙细胞浸润，这些病变导致大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降，以上改变使收缩期左心室后负荷加重，收缩压升高；另一方面大动脉硬化、储能减少，舒张期血流减少，造成舒张压降低，舒张压低可致脑血流灌注不足。张晶等[10]研究发现在未经治疗的老年性单纯收缩压高的病人中，低舒张压与冠状动脉粥样硬化和冠心病的发生相关。低舒张压可能是动脉粥样硬化的结果，同时也可能是加速动脉粥样硬化的因素。而动脉粥样硬化对血管的影响可能与其解剖特点有关，后循环的血管走向及分支生理变异较大，过半数以上的血管供应脑干比较细的深穿支，而且许多小分支如内听动脉、小脑前下动脉及后下动脉等均为终末动脉，极易受血流动力学和血管管腔改变的影响，而致脑动脉粥样硬化，脑小动脉发生玻璃样变，最终导致脑动脉的狭窄或闭塞致该动脉支配区域的脑组织缺血或梗死。长期的高血压和低舒张压可能会加重这种损害。

Voko等[11]研究指出，接受降压治疗的病人，舒张压与卒中发生的危险性呈J形曲线关系。在单独分析接受降压治疗的老年高血压病人时发现，舒张压过低，卒中的危险性明显增高。舒张压<65 mmHg组卒中的发生率明显比舒张压≥65 mmHg组高，差异有统计学意义。

综上所述，本研究提示后循环缺血性脑卒中的基本危险因素与缺血性卒中的危险因素是一致的，但低舒张压和血管病变可能是最主要的因素，因此临床在干预后循环缺血性脑卒中时，应强化对血管病变的干预以及维持舒张压在一定的水平。

参考文献：

[1]Savitz SI，Caplan LR.Vertebrobasilar disease[J].N Engl J Med，2005，352(2)：2618-2626.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[3]Patkar AA， Hillk B，Atra V，et al.A comparison of smoking habitsa mong medical and nursing students[J].Chest，2003，124：1415.

[4]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2008[J]．Diabetes Care，2008，31(Suppl 1)：S12-54.

[5]中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010[J]．中华心血管病杂志，2011，39：579-616.

[6]施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环脑梗死的危险因素分析[J].临床神经病学志，2008，21(4)：263-266.

[7]Caplan LR.Posterior circulation ischemia：then，now，and tomorrow.The Thomas Willis Lecture[J].Stroke，2000，31：2011.

[8]Voetsch B，de Witt LD，Pessin MS，et al.Basilar artery occlu-sive Disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry[J].Arch Neurol，2004，61：496.

[9]DiCarlo A，Lamassa M，Baldereschi M，et al.Risk factors and Outcome of subtypes of ischemic stroke.Data from a multi -center multinational hospital-based registry.The European Community Stroke Project[J].Neurol Sci，2006，244：143.

[10]张晶，王伟，陈孟英，等.老年人单纯收缩期高血压伴低舒张压与冠状动脉病变的相关性[J].中华老年医学杂志，2013，32(7)：705-707.

[11]Voko Z，Bots ML，Hofman A，et al.J-shaped relation between blood pressure and stroke in treated hypertensive[J].Hypertension，1999，34：1181-1185.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-04-01)

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．031

文章编号：1672-1349(2015)18-2120-03