张　坤　郑　艳　白　石　江苏省宿迁市钟吾医院病理科　223800

1例甲状腺上皮样平滑肌肉瘤临床病理分析

张坤郑艳白石江苏省宿迁市钟吾医院病理科223800

摘要目的：探讨甲状腺原发上皮样平滑肌肉瘤的病理诊断及鉴别诊断要点。 方法：对甲状腺上皮样平滑肌肉瘤大体及镜下特点观察，使用免疫组化SMA、CD68、CD163、Ki-67、CD34、s-100、Ckpan、TG、Syn、CT等免疫组化染色辅助诊断，并复习文献。结果：甲状腺原发上皮样平滑肌肉瘤临床诊断较困难，镜下病理学形态多样，免疫组化SMA阳性。结论：甲状腺原发上皮样平滑肌肉瘤是罕见高度恶性肿瘤，侵袭性高，术前、术中无法准确诊断，免疫组化至关重要，可帮助诊断。

关键词甲状腺上皮样平滑肌肉瘤免疫组化诊断

甲状腺平滑肌肉瘤是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，约占甲状腺恶性肿瘤的0．5%～1．0%[1]，且多见于老年人，该肿瘤高度恶性，预后差。本文报告1例罕见甲状腺原发上皮样平滑肌肉瘤，并复习文献，对其临床病理学特点、免疫组化及患者预后作一初步探讨。

1资料与方法

1.1临床资料患者男性，56岁，以颈部肿块收住入院。此次入院前1个月左股骨骨折行内固定术。查体：体温36.1℃，脉搏64次/min，呼吸18次/min，血压140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，无声嘶、胸闷、吞咽困难、四肢颤抖、怕热多汗、多食消瘦等。血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常。甲状腺左叶触及一大小约3cm×3cm肿块，境界较清，右叶触及一5cm×6cm肿块，可随吞咽上下移动，无明显压痛，肿块活动度较小。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。胸部CT示(见图1)气管左移，腹部B超未见异常。颈部CT显示甲状腺右叶肿块大小6.8cm×4.4cm，明显向左侧浸润性生长，向下侵及纵隔，气管向左移位。影像学诊断：甲状腺占位(恶性肿瘤，考虑甲状腺来源)。术中发现肿瘤向周围组织广泛浸润，肿瘤与气管见粘连紧密，向外包裹右颈总动脉，无法完全分离。

图1　CT影像学图像

1.2方法甲状腺肿瘤标本采用4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜观察。并对石蜡切片采用SP法免疫组化染色，所用抗体SMA、CD68、CD163、Ki-67、CD34、s-100、Ckpan、TG、Syn、CT均购自于福州迈新生物技术开发公司。染色前经微波处理，抗原修复，染色步骤按试剂说明书进行。

2结果

2.1巨检不整形组织2块，大小5cm×5cm×3cm，切面灰白色，与周围组织境界不清，肿瘤质地脆易碎，中央区有明显坏死。

2.2镜检组织图像大部分由编织状、束状排列的梭形细胞构成，部分区域有上皮样分化，呈浸润性生长，包浆红染，核染色较深，核仁易见，部分有浆细胞样分化及少量多核细胞，细胞异型性明显，核分裂像易见，并伴有多量出血、坏死。见图2。

图2　组织学图像

2.3免疫组化免疫组化见瘤细胞SMA(+)、CD68(-)、CD163(-)、Ki-67约20%、CD34(-)、s-100(-)、Ckpan(-)、TG(-)、Syn局部+、CT(-)。病理诊断：甲状腺原发上皮样平滑肌肉瘤。

3讨论

甲状腺恶性肿瘤以上皮来源最常见，如甲状腺乳头状腺癌、滤泡癌、髓样癌等，而间叶来源的肿瘤很少见。平滑肌肉瘤起源于平滑肌细胞或间叶平滑肌分化的间叶细胞，多见于子宫、胃肠道、鼻腔等，而甲状腺平滑肌肉瘤则很罕见，目前认为甲状腺平滑肌肉瘤起源于甲状腺血管壁的平滑肌。与未分化癌相反，肿瘤与长期存在甲状腺肿或甲状腺肿瘤无关。

3.1临床特点甲状腺平滑肌肉瘤常发生于粘连较大的人，肿瘤体积较大，为1.9～12cm[2]。疾病早期常常已有肺或其他部位转移。患者常以颈部肿块短期内迅速长大或声嘶就诊，结合B超及CT检查示甲状腺占位。文献报道1例发生于先天性免疫缺陷儿童的EB病毒相关性甲状腺平滑肌肉瘤。

3.2病理学特点肿瘤体积较大，无包膜，与周围组织境界不清，切面灰白色，质脆，坏死明显。镜下肿瘤由核分裂活跃、胞浆嗜酸性的非典型梭形或上皮样细胞组成。常见坏死、出血、浸润性生长和甲状腺外扩散。免疫组化显示SMA阳性、Syn局部阳性，TG阴性，其中尤以SMA阳性特异性和敏感性最高。

3.3鉴别诊断(1)未分化癌：通常发生于老年人，临床上常见于长期存在的甲状腺肿或甲状腺瘤短期内快速增大或突发甲状腺肿物迅速增大或原有甲状腺癌复发短期内迅速增大或远处、局部转移。肿瘤广泛取代甲状腺实质，常浸润邻近软组织或器官。切面呈鱼肉样，灰白色，常见坏死和出血。平均大小6.4cm[3]。镜下梭形细胞和巨细胞是其突出特征，瘤细胞上皮样，大的多角形或圆形细胞呈束状和片状或席纹状排列，可有大量中性粒细胞浸润，偶尔局部可见鳞状细胞分化及明显血管形成。47%~100%的病例中瘤细胞角蛋白阳性，约50%的病例EMA阳性，50%~100%的病例Vimtin阳性，TG和TTF-1几乎总是阴性[4]。(2)纤维肉瘤：多数病变境界较清楚，好发于成人及儿童，镜下由相对单一的梭形细胞构成，胞浆淡然，境界不清，细胞核细长，两端尖细，呈鱼骨样束状排列，核分裂像多少不等，多形性程度较轻。纤维肉瘤是一个排除性诊断，S-100蛋白、EMA、角蛋白和结蛋白绝大多数情况下为阴性。(3)大细胞淋巴瘤：淋巴瘤黏聚性较差，浆细胞样的胞浆或滤泡腔内充满肿瘤细胞则指出淋巴瘤的诊断。结合淋巴结相关免疫组化指标很容易鉴别。(4)转移癌：必须进行临床病理联系来区分原发或转移未分化癌或肉瘤(包括恶性黑色素瘤)。如果见到淋巴管或血管内存在大量肿瘤细胞应考虑为转移肿瘤可能。免疫组化在确定组织来源方面有一定的帮助。(5)复合性未分化癌-血管肉瘤：该肿瘤有可能起源于原始细胞，有些肿瘤根本无分化(细胞角蛋白阴性的未分化癌)，有些显示明确的上皮分化(未分化癌)，有些显示明确的内皮分化(血管肉瘤)，有些显示中间特征(血管瘤样未分化癌)。免疫组化TG、TTF-1常阳性，血管肉瘤样区域CD31常阳性。(6)恶性血管外皮瘤：起源于血管外皮具有多能分化潜能细胞的恶性肿瘤。肿瘤细胞丰富且弥漫排列，境界不清，胞质染色普遍较淡，核圆形或卵圆形，核分裂像≥4/10HP；细胞较幼稚，多形性，存在出血或坏死。免疫组化显示瘤细胞表达MSA和Vimtin,不表达Dm和肌红蛋白。(7)滑膜肉瘤：该肿瘤可发生于任何部位，起源部位至今仍未完全清楚，可能起源于原始的间叶细胞以上皮性腺体和梭形细胞纤维肉瘤性间质双向分化为特征，也是一种排除性诊断。免疫组化显示上皮和梭形细胞成分均表达角蛋白及EMA，但上皮成分染色比梭形细胞强。大多数滑膜肉瘤中存在特异性的X染色体与18号染色体的相互易位。甲状腺原发肉瘤存在是无疑的，但任何“肉瘤样”肿瘤，应首先考虑为未分化癌，除非有其他确切证据，但这种区分并不是十分重要的，因为此类肿瘤都属于行为凶险的甲状腺多形性肿瘤。甲状腺平滑肌肉瘤目前尚无特殊检查方法，应和其他甲状腺肿瘤一样进行B超或CT筛查，必要时进行细针穿刺活检。

3.4预后甲状腺上皮样平滑肌肉瘤是一种恶性度极高的间叶性肿瘤，多见于老年人，常表现为颈部肿块数年，短期内急剧增大，病理是单侧浸润性生长，本例已向对侧浸润，患者就诊时大多已有远隔部位转移，常见肺和骨，但局部淋巴结转移少见。该肿瘤对放化疗均不敏感，所以手术彻底切除就显得非常重要，且尽可能切除与之粘连的血管及其他组织，但文献报道术后仍有75%的局部复发及转移[4]。本例患者肿瘤由于未完全切除，加之该肿瘤对放化疗均不敏感，术后很快病情恶化、死亡。

参考文献

[1]李静，林汉良.甲状腺平滑肌肉瘤一例〔J〕.临床与实验病理学杂志，1998,14(3):246.

[2]Christopher D.M.Fletcher.Diagnostic Histopathology of Tumors〔M〕.Elsevier Science Health Science div，2009:1029-1035.

[3]覃谦,梁卓虹,李爱辉.甲状腺平滑肌肉瘤一例〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(1):361.

[4]潘慧,李小毅,高维生,等.甲状腺平滑肌肉瘤二例报告〔J〕.中华内分泌代谢杂志,2006,22(2):190.

(编辑落落)

收稿日期2014-10-13

中图分类号：R736.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)03-0377-03