CBL联合PBL综合教学模式在病理学

教学中应用的体会基金项目：2014广西学位与研究生教育改革和发展专项课题研究项目(JGY2014020)；广西医科大学教育教学改革2014年重点资助项目(2014XJGZ06, 2014XJGB23)。通讯作者：陈罡

钟晓珠潘红波李萍陈罡广西医科大学第一附属医院病理科，广西南宁市530021

摘要相比传统的教学模式，将以案例为载体的教学法(CBL)和以问题为导向的教学法(PBL)联合应用能更好地发挥病理学的桥梁学科作用。它能激发学生的学习积极性，培养独立思考的能力，利于学生的临床思维和批判性思维的形成。本文以学生角度阐述CBL联合PBL综合教学模式在病理学教学中的实施效果。

关键词CBL教学PBL教学病理学临床思维

病理学是从疾病本质探究疾病发展规律的科学。作为基础医学和临床医学之间的重要桥梁学科，学习病理学能够很好地培养医学生诊断疾病所必需的临床思维。传统教学模式存在学生被动学习、知识不能灵活应用、师生缺乏互动等不足。随着“以学生为中心”的教学理念的推行，以案例为基础(Case-based Learning，CBL)和以问题为中心(Problem-based Learning，PBL)的讨论式教学模式逐渐成为推进医学院校教育质量的重要改革内容之一[1]。我校病理学教学应用了CBL联合PBL的综合教学模式，现将该模式的实施情况及启示报道如下。

1CBL联合PBL应用于病理学教学的可行性

CBL教学是在理论课教学的基础上围绕临床病例展开讨论的教学方式，是检验学生理论知识掌握程度的手段。因此，CBL教学常常作为理论教学的补充。以问题为导向的PBL教学对学生的学习能力有更高要求，能够激励学生探索课本以外的知识，引领学生建立发散性思维。将CBL联合PBL在病理学中应用有着互相渗透、取长补短的特点。二者综合的教学模式不仅能加深学生对课本知识的理解、学会灵活应用，而且能提高学生分析问题和解决问题的能力，培养其形成良好的医学思维方式[2]，为将来进入临床打下坚实的基础。

2CBL联合PBL教学过程的实施步骤及过程

首先，综合教学模式的实施需要师生角色的转换。将课堂教学理念从传统的以教师为中心转变为以学生为中心，让学生成为教学过程中的主角。因此，这既是展现学生自我能力、合作能力的机会，也是鞭策学生认真对待知识、刻苦学习的契机。教师的角色是教学模式成败的关键，他们是教学模式的实施者、组织者、指导者、促进者甚至是参与者[3]。除了对专业知识的要求，教师还需维持讨论的方向、调动学生积极性，必要时可以参与询问和解答，并能在讨论中给予学生适当的提示和鼓励。

CBL联合PBL教学主要分为六大步骤：(1)合理分组：讨论式教学要求学生有一定的知识储备以及查找信息的能力，学生的参与度决定了课堂的活跃程度，并影响着综合模式的效果。综合考虑学生的性别、性格、学习能力、成绩等因素进行分组有利于学生互相帮助、取长补短，让各小组之间各方面水平均衡。每组安排一个组长，将学习任务明确分工，为小组学习的顺利进行提供基础。(2)布置病例及提出问题：学生在理论课上对某一章节学习后，教师将相关的临床病例以及与理论课相结合的问题提前发放，并督促学生在限定的时间内完成。(3)自主学习及小组讨论：学生获取病例后，分析病例中的知识点，找出不理解的医学术语。接着利用课余时间复习理论课的知识并查找相关信息，获取问题的答案。最后进行组内讨论，分析病例、共享资料。(4)制作PPT，课堂汇报：小组中可以采取主动报名或由组长轮流指定的方式让某一位或几位同学负责问题答案的汇总，并以板书或PPT形式在课堂上向全班同学汇报。(5)互相提问，竞相回答：当一位同学汇报结束后，其他组的同学可以针对该同学的汇报内容提出问题或质疑。进行汇报的同学和本组其他同学进行解答和补充。(6)教师点评总结，提出新的问题：教师在课堂结束之前公布病例相关问题的答案，对知识点做简短的点拨总结。另外，提出课本知识点以外但具有临床代表性的问题，提供相关参考资料，鼓励学生进行知识拓展。针对学生的课堂表现给予适当评价，指出不足之处，促进教与学水平的提高。见图1。

图1　CBL、PBL综合教学模式实施步骤

3CBL、PBL综合教学模式具体实施

以下详细介绍笔者的一次CBL与PBL相结合的教学课堂学习经历。

笔者所在班级为本校2011级临床医学教学改革班级。该班总人数为44人，男女比例接近1∶1，分成4个自然组，各11人。学生在理论课学习血液循环章节后，掌握该章节的基本知识如血栓的形成机制、血栓的运行及血液循环障碍。教师根据该章节的内容在下一次实验课前布置一个相应的临床病例，并提出与病例相关的问题。具体内容如下：患者张某，男，56岁。春节前夕，患者搭乘摩托车时意外倒地致左踝外侧受伤。经医院简单处理后回家。春节后，患者再次来到该医院就诊。X光检查后发现原患部踝骨有粉碎性骨折，医院给予复位及钢针固定并住院疗伤。术后一般情况良好，但住院第3天起，患者左下肢从远端开始逐渐肿胀，医院给予甘露醇静脉点滴脱水治疗。住院第5天中午1时许，正在病床上点滴输液的张某突然呼吸困难，全身抽搐，随即心跳呼吸停止。经抢救无效死亡。并附上该患者大体表现、显微镜下表现及死亡后尸检结果的相关照片。提出问题：分析该病例存在哪些局部血液循环障碍？各局部血液循环障碍之间的关系如何？有什么后果？该例发生血液循环障碍的条件有哪些？试分析其死亡原因。

学生获得该病例后首先进行自主学习：

(1)将患者病情发展简单归纳：受伤，简单处理——踝骨粉碎性骨折——钢针固定，住院治疗——左下肢水肿，甘露醇静脉点滴——呼吸困难，全身抽搐——死亡。如此，利用整体观念可以对症状出现先后顺序及病情发展演变做到心中有数。(2)以症状、体征为线索，形成假设：从“左下肢水肿”开始，进行分析：骨折为什么引起水肿？引起单侧肢体水肿的原因有哪些？经查资料可知：骨折时，骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤造成水肿，使肢体肿胀。另外，水肿发生在一侧下肢，往往提示为静脉血栓、丝虫病、淋巴管阻塞等。结合病例，笔者推断该患者骨折后形成了静脉血栓。需要解决的问题：左下肢静脉血栓如何演变，最终导致患者死亡。(3)结合其他科目，剖析论证：尸检中发现左髂静脉管腔内以及右侧肺动脉主干腔均形成混合血栓。笔者根据系统解剖学中下肢静脉的走行以及病理学血栓形成的机制得出两个推断。血栓形成：脚踝骨折(淤血)——血管损伤——损伤处形成血栓——血流变慢、出现漩涡——混合血栓。栓子形成方向：小隐静脉——腘静脉——股静脉——髂外静脉——髂总静脉。另外，尸检显示左侧肺下叶出现出血性梗死。待解决问题：左下肢静脉血栓是否导致肺梗死的发生？根据系统解剖学循环系统章节，得知：血栓栓子运行途径一般随血流方向运行，最终停留在于口径与其相当的血管并阻断血流。下肢静脉栓子脱落通过下腔静脉进入右心房，随着肺动脉血进入肺部，堵塞肺实质相应血管引起肺梗死。(4)明确病变机制，找出临床病理联系：联系生理学、病理生理学等学科查找病变机制以及病变产生的临床表现。如发生肺梗死，脏胸膜下纤维素渗出粘连引起胸痛；渗出物刺激支气管则出现咳嗽；肺血管的破裂引起肺出血，表现为咯血等。因此，可以得出结论：患者发生死亡的主要原因为右肺动脉主干血栓栓塞引发急性呼吸循环衰竭，最终死亡。

在小组讨论时，各成员先针对自己负责的问题向其他成员阐述，其次分享自己查找到的资料。小组成员可以各抒己见，毕竟每个人看问题的角度、理解问题的层次不同。通过问题的交流，思想的碰撞，使得每一位成员受益匪浅。

笔者负责将问题的答案汇总以便制作PPT，以侦查节目“真相发现”的形式在课堂上汇报。从回顾病例开始，一步步地由分析患者症状到得出死亡原因。由于思路的清晰、汇报风格充满悬疑色彩、并在表述过程中不时提出问题等因素吸引其他同学的注意力，引发大家的思考。

当汇报结束后，其他组的同学提出犀利的问题。笔者根据自己查找的相关资料进行了解答，同时本组的同学进行补充。课堂上每个人都认真倾听他人的表述，犹如一场辩论赛，找出对方存在的漏洞以便在恰当时机进攻。每个人都可以举手示意以表述自己的观点。当遇到同学所提问题无法由其他同学回答或者回答错误时，教师及时指出，既可给出正确回答，也可引导大家课后寻找答案。

提问解答环节后，教师对知识点做小结，提醒大家按照“线索——假设——论证——结论”的步骤，进行大胆假设，细心求证。提出新的问题如：静脉血栓栓塞疾病发生、发展机制；临床应用甘露醇的适应范围和不良反应；影响骨折愈合的因素有哪些。如此形成“发现问题——解决问题——发现问题”的良性循环，鼓励学生课后自主学习，拓展视野。

4CBL、PBL综合教学模式体会

CBL、PBL教学模式对学生能力的要求较高。因此，它属于精英教学模式。若教学的对象是基础薄弱、积极性差的学生，不仅没有促进作用，反而使个别学生满不在乎、趁机得过且过，甚至令其产生自卑心理、削弱了学习意志。相比传统教学模式，新的教学模式更加考察学生的自主学习能力，它需要学生利用课余的时间查阅大量资料，在课程安排满当的情况下，某种程度上加重了学生的学习负担。另外，不完善的评价系统及各类资源的缺乏成为新的教学模式推广的障碍。如何让新的教学模式发挥最大的效果仍是一个教学中需要不断探索的问题。

虽然CBL、PBL教学模式距离理想尚有差距，新模式在改进与实施中不断让教师和学生均对其存在的优势产生认可[4]。学生对疾病形成整体的观念，能在分析问题、解决问题中产生浓厚的学习兴趣，在小组讨论中发挥团队合作精神，在学习成果汇报中提高表达能力，在问题争辩中锻炼逻辑思维、批判性思维。也许一次综合教学不能给师生带来很大的收获，但在潜移默化中，学生学会思考问题的方式、养成“通过大树看森林”的临床思维、形成为患者服务的意识，为培养学生终身学习能力提供莫大帮助。

参考文献

[1]李稻,韩玉慧,蒋益，等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践与体会〔J〕.中国高等医学教育,2010，(2):108-110.

[2]李海燕,汤杰,张谊，等.CBS结合PBL教学法在呼吸内科临床教学中的应用〔J〕.卫生职业教育，2014,32(7):75-76.

[3]陈罡,罗殿中.布鲁塞尔自由大学小组合作学习方式的启示〔J〕.广西医科大学学报，2008,25(S1):52-53.

[4]李天发,姚远,等.CBL,PBL与TBL整合教学法在心血管内科学中的实践〔J〕.海南大学学报：自然科学版,2013,31(1):83.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-08-01

中图分类号：G424.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)03-0412-03