陶小红 孙敏 张冰 陈秋菊 杜娴 唐梅

(湖北省十堰市太和医院小儿外科，湖北 十堰 442000)



改良式腹腔三套管联合造口袋在消化道瘘患者中的应用

陶小红 孙敏 张冰 陈秋菊 杜娴 唐梅

(湖北省十堰市太和医院小儿外科，湖北 十堰 442000)

目的 对比改良式腹腔三套管联合造口袋和单用改良式腹腔三套管治疗消化道瘘的疗效。方法 60例术后消化道瘘患者随机分成两组：联合组为改良式腹腔三套管联合造口袋治疗，单纯组采用改良式腹腔三套管持续负压吸引治疗。比较两组患者瘘口创面、瘘口周围皮肤、患者舒适度。结果 两组各入组30例，无提前退出、死亡病例。联合组与单纯组瘘口创面指标：每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、清洗耗费时间、每天换药费用比较，经t检验，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组与单纯组患者瘘口周围皮肤指标：引流管口皮肤炎症发生率、衣物污染率，经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组与单纯组患者舒适度差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改良式腹腔三套管联合造口袋用于消化道瘘患者治疗，可降低每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、清洗耗费时间、每天换药费用；可减少引流管口皮肤炎症发生率、衣物污染率；可提高患者舒适度，值得临床推广应用。

消化道瘘； 造口袋; 引流; 护理

Gastrointestinal fistula; Ostomy bag; Drainage; Nursing

消化道瘘治疗棘手、病程长、消耗大、死亡率高[1]。传统的关键治疗技术是采用腹腔引流管接负压吸引保持引流通畅，最理想治疗方法是主动有效引流、合理应用抗生素、营养支持及手术等。但目前国内对选用引流管类型的意见分歧较大，是否粘贴造口袋的意见也大相径庭，这给引流管和造口袋联合应用治疗消化道瘘造成巨大挑战。笔者在2010年1月-2014年12月应用改良式腹腔三套管负压吸引联合造口袋，对消化道瘘患者进行研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选取我院接受三四级腹部手术、心肺功能正常、研究前1周内诊断为消化道瘘，且在研究前签署治疗方案知情同意书的60例住院患者。有体质量过重或过轻(超过标准体重的±30%)，肝肾功能明显受损(谷丙氨酸氨基转移酶>80 U·L-1、总胆红素>36 μmol·L-1、尿素氮>21 mmol·L-1、肌酐>180 μmol·L-1)的患者不能进入本研究。研究开始前，方案经我院伦理委员会批准通过。研究结束后，经2次开盲分出联合组30例和单纯组30例。各组患者性别、年龄、手术方式构成、体重指数以及确诊到纳入研究时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较 (±s)

1.2 随机双盲方法 本研究采用前瞻、随机、双盲(患者和结局评估者)和对照的研究方法。按纳入研究的时间顺序进行随机和用随机数字表法进行随机分组。所需医疗器材由湖北医药学院附属太和医院循证医学中心按随机码顺序在中心供应室领取和编盲；研究中，患者和结局评估者均不知治疗方案种类，临床上用自制的铝合金支撑架将患者被子支撑起来从而对患者实施盲法。研究结束后，数据由双人分别录入数据库并核对无误，研究者和循证医学中心共同第1次开盲分出A组和B组；数据分析完毕后进行第2次开盲，明确联合组和单纯组。

1.3 研究方案

1.3.1 单纯组用物 自制改良式腹腔三套管(发明专利号: ZL201420565961.2)，防漏膏，无菌纱布10块，氧化锌乳膏。单纯组治疗方案：床边腹部彩超定位下，经瘘口放置自制改良式腹腔三套管管体(原理同黎式双套管)于腹腔相对低处，吸引管连接中心负压吸引装置后导入三套管管体，冲洗管固定于三套管管体外侧，体外端胶布固定。用生理盐水或药敏实验筛选的抗生素溶液通过冲洗管持续冲洗，冲洗速度控制在40～60滴/min。持续冲洗联合恒压负压引流，负压值维持在4～12 kPa[2]，从治疗当天开始持续冲洗，用量1 500～2 000 mL·d-1，瘘口周围皮肤涂抹氧化锌乳膏或造口粉。

1.3.2 联合组用物 在采用单纯组上述改良式腹腔三套管冲洗引流的同时，选用康乐宝一件式透明造口袋(1903)或尿路造口袋(5585)、防漏膏、无菌纱布10块。联合组治疗方案：在单纯组治疗的基础上，再次清洗瘘口周围皮肤并擦干，测量三套管口大小并巧妙裁剪，造口袋孔径比三套管所在瘘口孔大约2 mm为佳，粘贴造口袋，必要时涂抹防漏膏预防渗漏。引流管从中央孔贯穿造口袋，管口远心端穿出造口袋开口并形成顶端，然后用夹子封闭造口袋下端、用胶圈封闭顶端。造口袋收集的渗液量达1/3 时排放，出现渗漏及时更换。

1.4 测定指标 比较两组患者瘘口创面指标：渗出量、愈合时间(自瘘发生至瘘完全愈合的时间)、显效时间、每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量(无菌纱布块数)、清洗耗费时间、每天换药费用。比较两组患者瘘口周围皮肤指标：引流管口皮肤炎症发生率(运用国际伤口创面评价标准评定)[3]、切口感染率、衣物污染率、切口敷料污染率以及患者舒适度(运用诺丁汉健康量表评分评价)。

2 结果

每组入组30例，均按计划完成研究，无淘汰、提前退出、死亡病例。如表2所示，联合组与单纯组患者瘘口创面指标：每天平均换药次数、每天平均敷料消耗量、清洗耗费时间、每天换药费用比较经t检验，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组与单纯组患者瘘口周围皮肤指标：引流管口皮肤炎症发生率、衣物污染率经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。联合组与单纯组患者舒适度差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者瘘口创面指标比较 (±s)

表3 两组患者瘘口周围皮肤指标比较 n(%)

表4 两组患者舒适度比较(使用诺丁汉健康量表评分) (±s) 分

3 讨论

3.1 节约换药费用、减轻医护人员工作量 由表2可见，使用改良式腹腔三套管联合造口袋治疗消化道瘘，每天平均换药次数、平均敷料消耗量、清洗耗费时间、每天换药费用大大低于单用改良式腹腔三套管负压引流组。改良式腹腔三套管依旧存在的缺点就是皮肤引流口处的液体间断外渗，需要医护人员多次清洗伤口、频繁换药、更换敷料、衣物、床单等，增加了医护人员的工作量的同时也增加了医疗费用。为此，我们申请了实用新型发明专利——一种腹腔冲洗引流渗液管理装置(专利号: ZL201420565961.2)，采用改良式腹腔三套管联合应用造口袋来管理渗出液，便于观察渗出液的性状、量和评估病情的严重程度，同时明显减少了平均换药次数、平均敷料消耗量、清洗耗费时间、换药费用，以极少的造口袋成本费用换来了医护人员的工作量和病人的经济负担的明显减轻。改良式腹腔三套管联合造口袋治疗缺点在于需在具有丰富经验的国际造口师指导下完成，操作过程较繁琐，需医护人员共同协作完成，局部皮肤破溃或凹凸不平者，需涂抹溃疡粉、防漏膏和粘贴皮肤保护膜等预处理步骤，手术前最好预先和医生协商并确定好引流管位置，避免造口袋粘贴时困难或粘贴后受压变形或裂开。

3.2 减少了三套管周围皮炎的发生率和衣物污染率 由表3可见，使用改良式腹腔三套管联合造口袋治疗消化道瘘管周皮炎发生率明显低于单用改良式腹腔三套管。改良的双套管和三套管或多或少都存在瘘口液体外渗造成切口污染和管周皮炎[4]。造口袋因其底盘具有较强的粘贴力、吸水性能和延展性的特点而逐步被应用于管理和收集消化道渗出液[5]。同时，由于造口袋与皮肤的相似相容性好，经过溃疡粉、防漏膏和粘贴皮肤保护膜预处理后，能有效地避免皮炎的发生和治疗皮炎。因此，运用造口袋收集和管理消化道瘘渗液，可保持管周清洁，一定程度上预防和治疗皮肤浸渍和糜烂。

3.3 提高患者的舒适度 由表4可见，使用改良式腹腔三套管联合造口袋进行治疗，消化道瘘患者躯体活动、精力、疼痛、睡眠、社会生活、情感反应较单用改良式腹腔三套管好。在消化道瘘治疗的不同阶段，使用造口袋的患者可以自由地活动，有利于肠功能的恢复，同时病人免受渗液的浸渍和刺激，精神状况和精力明显改善，加之没有衣服、床单渗湿的困扰，睡眠状况得到了改善[6]。消化道瘘患者因流出的是消化液，有刺激难闻的气味，容易影响同病房的患者。应用造口袋管理渗出液和气味后，患者的社会活动明显增多，情感状况也明显改观，心理压力也减轻，增强患者的自尊和生活质量。同时，在治疗后期，使用造口袋来收集渗出液不会影响患者的活动，有利于肠道功能的恢复和肠内营养的吸收。

本研究在应用自制改良式腹腔三套管这一新型实用专利的基础上，进一步联合运用造口袋收集管理渗液代替传统引流，既节约换药费用、减轻医护人员工作量，降低了例均费用，又使消化液对皮肤的浸渍从根本上得到了解决，从而减少了管周皮炎的发生和衣物污染率，同时提高了患者舒适度，具有较好的推广价值。近年来，引流管技术和肠造口护理联合运用为解决过去较为棘手、繁琐的护理问题提供了新思路。诚然，改良式腹腔三套管和造口袋联合运用也需要在实际应用中进一步掌握其适应症和禁忌症，仍需更多的大样本、多中心的随机对照试验进一步证实其有效性和安全性。

[1] 应莲琴，唐慧琳，王慧，等. 改良式自制腹腔双套管在肠瘘患者的应用护理[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(1): 70-71.

[2] 徐雅灵. 双套管冲洗引流在胰十二指肠切除术后的应用及护理[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(21): 1979-1980.

[3] 韦瑞丽, 董雪云, 马辉. 造口袋在肠瘘病人引流中的应用研究[J].护士进修杂志,2008,23(11):966-968.

[4] 胡宏鸯，魏惠燕，叶志弘. 造口皮肤黏膜分离伴造口肠瘘患者的护理[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(04): 361-362.

[5] 孙红玲，许彩云，夏金萍，等. 9例肠外瘘患者早期持续冲洗联合负压引流的护理[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(11): 1025-1026.

[6] 刘梅, 刘芳, 蒋敏君. 胰十二指肠切除术后并发肠瘘的观察与护理[J].护士进修杂志,2014,29(15):1386-1388.

湖北省十堰市太和医院2014年度院级基金项目(编号：2014HLXM01)

陶小红(1976-)，女，本科，主管护师，研究方向：胃肠道肿瘤护理

孙敏,E-mail: sunmin-0715@163.com

R473

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1002-6975(2015)21-1997-03

2015-03-09)