何杰平

(上海市中冶医院，上海200941)

甲状腺切除术的切口多位于颈前区域，影响颈部美观［1］。而且，该手术患者多为女性，对手术切口美观程度的要求较高［2，3］。目前，随着内镜下甲状腺手术技术的不断成熟，不但可以减轻传统甲状腺手术颈部切口的瘢痕，还能达到微创和美容的效果。由于颈部空间狭小、甲状腺血运丰富，内镜下小切口甲状腺手术对医生的操作水平和内镜技术的要求较高［4～7］。本研究观察鼻内镜辅助下颈前小切口甲状腺良性肿瘤切除手术的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月～2014年5月上海中冶医院普外科收治的甲状腺肿瘤患者128例，术前行B超和细胞学穿刺检查证实病变为良性，排除甲状腺恶性肿瘤、鼻内镜手术禁忌、甲状腺二次手术者。观察组64例，男10例、女54例，年龄26～54 (32.5±7.8)岁;其中甲状腺滤泡型腺瘤57例，乳头型腺瘤7例;行甲状腺部分切除35例，甲状腺腺叶切除21例，双侧甲状腺部分切除8例。对照组64例，男9例、女55例，年龄26～55(33.0±8.1)岁;其中甲状腺滤泡型腺瘤58例，乳头型腺瘤6例;行甲状腺部分切除9例，甲状腺腺叶切除24例，双侧甲状腺部分切除31例。两组性别、年龄、肿瘤类型比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 观察组采用气管插管下全身麻醉，取仰卧位，暴露颈部;于颈静脉切迹上3 cm处做一个长2～3 cm的切口，于颈阔肌层下注水。颈白线位置纵形切3 cm长的切口，置入拉钩;向上方牵开皮瓣与带状肌，置入直径4 mm鼻内镜;暴露甲状腺上极，切断上极血管、甲状腺峡部与Berry韧带。于内镜下找到Zuckerkandl结节后的喉返神经，不可误伤;切除甲状腺组织后，进行止血缝合。甲状腺部分切除者，切除包括肿瘤在内的部分甲状腺组织，保留后被膜和甲状旁腺，标本取出后立刻冷冻送检。对照组麻醉与观察组相同，行传统的开放性甲状腺切除术。术中所有标本冷冻送检。

1.3 观察指标 观察并记录两组肿瘤直径、总手术时间、手术总出血量、术后引流量、总住院时间等。采用视觉模拟评分对切口的美容情况进行评分(1～10分)，评分越高表示患者越满意。

1.4 统计学方法 采用SAS9.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用两样本t检验;率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组主要手术指标、切口视觉模拟评分及总住院时间比较，见表1。两组手术均获得成功，未出现喉上神经和喉返神经损伤。

3 讨论

过去传统的甲状腺手术切口一般都会在颈部明显部位留下长6～8 cm的手术瘢痕，影响美观，年轻女性患者通常都难以接受［8］。近年来，有研究应用胸骨前径路腔镜下甲状腺肿瘤切除手术方式，可使手术切口变得微小，并获得美观的效果［9，10］;但是，该术式皮下分离面广、手术难度高，并可能带来大的创伤与并发症。因此，该术式虽为美容手术，但尚不能达到微创的目的［11，12］。所以，目前临床上需要一种兼顾美观与微创的手术方式。本研究采用鼻内镜辅助下颈前小切口甲状腺良性肿瘤切除术，将原有6～8 cm的手术切口缩短到2～3 cm，达到既美容又微创的目的;虽然总手术时间有所延长，但术后引流量、总住院时间减少，更重要的是，患者对手术切口美观性满意，切口视觉模拟评分显著增加。

表1 两组主要手术指标、切口视觉模拟评分及总住院时间比较(±s)

表1 两组主要手术指标、切口视觉模拟评分及总住院时间比较(±s)

组别 肿瘤直径(mm) 总手术时间(min) 手术总出血量(mL) 术后引流量(mL) 切口视觉模拟评分(分) 总住院时间(d)观察组 2.7±1.2 74.4±13.4 20.1±3.5 14.3±2.1 8.2±1.0 4.6±1.2对照组 2.5±1.1 48.1±10.2 18.3±4.0 23.5±3.1 2.3±0.7 7.5±1.3 t/χ2 0.721 6.731 1.321 5.221 16.873 7.583 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

鼻内镜辅助下颈前小切口甲状腺良性肿瘤切除术是一种新的耳鼻喉—头颈外科手术，要求术者术前要做好详细的检查(B超、甲状腺功能等)，严格把握患者的手术适应证，甲状腺功能亢进、颈部有外伤史者为相对禁忌证。鼻内镜辅助颈前小切口与以往传统手术相比，具有以下特点［13～18］:①内镜手术器械的操作难度并不复杂，但能明显加快术后恢复速度，从而缩短术后住院时间。②内镜下手术对切除组织的大小有一定要求:肿瘤最大径＜4 cm，甲状腺容积＜20 mL，且既往不能有甲状腺手术史，否则将有中转开放性手术的可能，因此应严格筛选病例。③内镜手术的安全性好，通过照明电视放大监视的效果，可放大解剖结构。④虽然内镜辅助手术的手术时间均有所延长，但手术变通性依然较好，即使有中转开放的必要，也仅需将切口延长即可。⑤内镜手术中采用超声刀代替传统电刀，使止血更彻底，术后引流量更少。不损伤周围组织，很少产生烟雾，保持术野清晰。但是，鼻内窥镜辅助下颈前小切口甲状腺良性肿瘤切除术，要求术者内窥镜操作技术娴熟，这是手术成功的必要条件。

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