韩京军，利焕廉，曾娜芬，蔡龙干

(广东医学院附属福田人民医院，广东深圳518000)

自发性气胸好发于年轻人，容易复发，严重影响患者的生活质量和身体健康［1］。目前，大部分医疗单位除非特殊情况，已普遍采用胸腔镜下肺大疱切除术为首选外科治疗方法。但即使接受手术治疗后，其复发率仍可达到10%～20%［2］。临床上多采用加固切割缝合器周边脏层胸膜或胸膜粘连术等治疗方法试图降低复发率，但仍没有找到最佳的预防复发的方法。本研究以临床随访调查方法，分析胸腔镜手术治疗自发性气胸后与复发相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1998年3月～2008年3月广东医学院附属福田人民医院就诊、接受单纯胸腔镜下肺大疱切除术的患者314例，从收治之日起对所有纳入对象进行为期4 a的随访，随访期间因各种原因失访22例，共有292例具有完整的诊治和随访记录。其中男259例、女33例，年龄(22.3±5.5)岁。按照出院后4 a内是否复发将患者分为未复发组268例和复发组24例。

1.2 诊治方法 采用胸部X线和HRCT检查。手术适应证为胸腔闭式引流术后3 d以上持续漏气、2次以上复发、全肺萎缩、CT发现肺大疱及担心复发要求手术的患者。其他肺源性疾病引起的继发性气胸未纳入本次研究。手术方法:双腔管气管内插管全麻下单肺通气、健侧卧位取腋中线第7或8肋间放置10 mm胸腔镜，取腋前线第5或6肋间和腋后线第6或7肋间正三角或等边三角形放置操作孔Trocar。如有少量粘连用电刀分离，胸腔镜下自动切割缝合器切除肺大疱。漏气试验在气道压25 cmH2O以上进行，肺大疱切除部位覆盖可吸收性氧化纤维素，上面涂抹纤维蛋白凝胶，放置Fr28引流管，待术侧肺完全膨胀后关闭刀口结束手术。术后确认引流管无漏气、引流液＜50 mL，胸片无明显残留气体拔除引流管。因胸腔镜术后复发再次进行手术的患者根据病因分为术中遗漏和新发灶两种类型，术中遗漏为因胸腔镜视野局限而遗漏所导致，新发灶为切割缝合周边新生长的肺大疱引起。

1.3 随访方法 出院后1周、1个月、6个月、1 a以及之后每年进行随访，门诊复查胸片，如有胸痛、胸闷或呼吸困难等不适，随时返院就诊。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验;将单因素分析后有意义的变量进行多因素Cox模型分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 复发组男23例、女1例，年龄(19.4±4.8)岁，身高/体质量为3.3±0.4，吸烟11例，病变在右侧10例、左侧14例，肺萎缩程度轻度4例、中度18例、重度2例;无复发组男236例、女32例，年龄(28.8±9.3)岁，身高/体质量为3.0 ±0.3，吸烟138例，病变在右侧127例、左侧137例、双侧4例，肺萎缩程度轻度37例、中度139例、重度92例;两组年龄、身高/体质量比较，P均＜0.01。两组术中及术后情况比较，见表1。

表1 两组术中及术后情况比较(±s)

表1 两组术中及术后情况比较(±s)

临床因素 复发组 无复发组P切除部位(个)1.8±0.6 1.7±0.5 ＞0.05手术时间(min) 51.4±10.5 49.9±12.6 ＞0.05切除组织重量(g) 4.2±1.5 4.5±1.1 ＞0.05术后漏气时间(d) 2.0±1.3 1.4±0.8 ＜0.01术后胸管维持时间(d) 2.7±1.5 4.1±0.8 ＜0.01住院时间(d) 7.2±2.6 6.9±1.9 ＞0.05复查或随访时间(月)59.1±21.3 58.0±30.6 ＞0.05

2.2 多因素分析结果 年龄小、身高/体质量大、漏气持续时间长和术后胸管维持时间短是胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸后复发的相关危险因素，P均＜0.05。见表2。

表2 多因素分析结果

3 讨论

在本研究中，过去10 a接受胸腔镜下肺大疱切除术的292例自发性气胸患者复发率为5.2%。虽然在早期胸腔镜下术后复发率高于开胸手术，但随着显示器影像技术和腔镜、切割缝合器的发展，胸腔镜下的气胸手术变得更加简便和有利，复发率也明显下降，不同单位复发率在3.9% ～13.7%［3～5］。

Ingolfsson等［6］认为，胸腔镜术后患者年龄越小复发几率越高。在本研究中，复发组年龄为(19.6 ±7.2)岁，明显低于未复发组，考虑与具有生长发育空间的肺组织在术后其残端或其他部位仍有促进肺大疱形成的可能有关。吸烟和自发性气胸复发之间的关系具有人种差异。Ayed等［7］研究结果表明，吸烟、性别、身高/体质量是自发性气胸复发的重要因素。而Yim等［8］在黄种人的研究中并没有发现吸烟和自发性气胸复发间的相关性。而在近几年的研究中却发现，吸烟习惯反而有利于明显降低术后自发性气胸的复发率［9］。本研究未能发现吸烟和自发性气胸复发间的关联性。

对于自发性气胸的复发原因有各种不同的报道。Guo等［10］认为瘦长体型、肺基础疾病为主要复发原因，化学性胸膜粘连术可显著降低复发率。而以手术为目的的其他文献则提出复发的主要原因与手术当时年龄、身高/体质量、漏气时间及带管时间有关［7］。Haraguchi等［11］主张手术时机为复发的危险因素之一，术后早期出现的引流管空气溢出考虑和术中肺大疱不完全切除有关，在肺大疱切除部位充分愈合期间适当维持引流管放置有助于减少复发率，即停止空气溢出后放置引流管时间具有显著的统计学意义。本研究显示，身高/体质量、漏气时间及漏气停止后带管时间与自发性气胸术后复发有显著相关性，但手术时机、病变部位、切除组织重量及肺萎缩程度在两组之间却未见有明显差异。

未经手术治疗的自发性气胸作用于肺泡壁的气压变化是导致肺大疱形成和破裂的主要作用，其形成机制为诱发肺泡局部表面张力变化和局部纤维化。但经胸腔镜术后复发的原因，Shamji等［12］认为是胸腔镜视野局限及实际视觉差异而遗漏肺大疱和手术切除部位残端及其他部位的新发灶。Takeno等［13］报道胸腔镜下术后的复发率为6.4%，并将复发原因分别归纳为切除部位组织损伤或切割缝合本身的不合适而产生的局部新肺大疱的情形和因胸腔镜的限制性视野而遗漏小的破裂部位或小的肺大疱的情形。

HRCT中初次病发者可发现肺大疱的几率为56%，复发者为64%［14］，而术后复查HRCT中可发现肺大疱的几率为71%，即术后纤维囊性变仍在进行，持续肺大疱形成，手术方法并不能阻止肺大疱的继续形成，但肺大疱本身不是预测自发性气胸的主要因素［15］。自发性气胸术后复发大部分发生在术后2 a内［16］，在本次研究中术后复发时间为(11.1±7.9)个月，术后复发的患者4 a内复发率为100%。

综上所述，本研究发现，胸腔镜下肺大疱切除治疗自发性气胸术后复发的相关危险因素为年龄小、身高/体质量大、漏气持续时间长和术后胸管维持时间短。因此，与患者及家属充分强调年龄等与复发有关的危险因素是非常必要的，术后门诊随诊最佳时间为4 a。

［1］Tschopp JM，Rami-Porta R，Noppen M，et al.Management of spontaneous pneumothorax:state of the art［J］.Eur Respir J，2006，28(3):637-650.

［2］Muramatsu T，Nishii T，Takeshita S，et al.Preventing recurrence of spontaneous pneumothorax after thoracoscopic surgery:a review of recent results［J］.Surg Today，2010，40(8):696-699.

［3］Bertrand PC，Regnard JF，Spaggiari L，etal.Immediate and longterm results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS［J］.Ann Thorac Surg，1996，61(6): 1641-1645.

［4］Inderbitzi RG，Leiser A，Furrer M，et al.Three years experience in video-assisted thoracic surgery(VATS)for spontaneous pneumothorax［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107(6): 1410-1415.

［5］Horio H，NomoriH，Fuyuno G，etal.Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopicsurgery for spontaneous pneumothorax［J］.Surg Endosc，1998，12(9):1155-1158.

［6］Ingolfsson I，Gyllstedt E，Gudbjartsson T.Reoperations are common following VATS for spontaneous pneumothorax:study of risk factors［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5(5): 602-607.

［7］Ayed AK，Bazerbashi S，Ben-Nakhi M，et al.Risk factors of spontaneous pneumothorax in Kuwait［J］.Med Princ Pract，2006，15(5):338-342.

［8］Yim AP，Ho JK，Lai CK，et al.Primary spontaneous pneumothorax treated by video assisted thoracoscopic surgeryresults of intermediate follow up［J］.Aust N Z JMed，1995，25(2):146-150.

［9］Uramoto H，Shimokawa H，Tanaka F.What factors predict recurrence of a spontaneous pneumothorax［J］.J Cardiothorac Surg，2012，17(7):112.

［10］Guo Y，Xie C，Rodriguez RM，et al.Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax［J］.Respirology，2005，10(3):378-384.

［11］Haraguchi S，Koizumi K，HiokiM，etal.Postoperative recurrence of pneumothorax in video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients［J］.JNippon Med Sch，2008，75(2):91-95.

［12］Shamji F.Classification of cystic and bullous lung disease［J］.Chest Surg Clin North Am，1995，5(4):701-716.

［13］Takeno Y，KuriharaM，Naruke T.Why of the high recurrence rate after thoracoscopic surgery in pneumothorax［J］.J Pneumol，1997，(23):S5.

［14］Smit HJ，Wienk MA，Schreurs AJ，etal.Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax［J］.Br JRadiol，2000，73 (868):356-359.

［15］Fackeldey V，Schoneich R，Otto A，etal.Structural anomalies in lung apices after pneumothorax operation［J］.Chirurg，2002，73 (4):348-352.

［16］Lippert HL，Lund O，Blegvad S，et al.Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spont-aneous pneumothorax［J］.Eur Respir J，1991，4(3):324-331.