武庆珍

(肥城市人民医院，山东肥城271600)

手术尤其是腹腔镜手术，是临床治疗子宫内膜异位症(EMs)的首选手段。但是，EMs病灶不易切净，其疗效也有赖于医生的手术经验，并且存在手术风险和并发症等问题。因此，药物治疗逐渐引起临床医生的重视。我们对EMs术后患者采用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)治疗，观察临床疗效及其对患者血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)和血管内皮生长因子(VEGF)的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年8月～2012年6月肥城市人民医院收治的EMs患者82例，均暂无生育要求，行腹腔镜手术73例、开腹手术9例，术前月经周期正常;排除妊娠，6个月内接受甾体类激素治疗，3个月内接受激素治疗，以及合并代谢性疾病、内分泌疾病、肿瘤、急慢性感染者。将患者随机分为观察组和对照组各41例，观察组年龄20～45(34.1±7.5)岁，病程(5.7±1.6)a;R-AFS分期Ⅰ期6例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例，Ⅳ期7例。对照组年龄20～45 (35.4±8.2)岁，病程(5.6±1.9)a;R-AFS分期Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例。两组年龄、病程等一般资料均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 治疗方法 观察组术后在月经期放置LNGIUS，嘱患者放置前排空膀胱，宫颈及阴道常规消毒;先行妇科检查以确定子宫大小和位置，然后确定宫颈口方向和宫腔深度;使用宫颈钳夹宫颈上唇，子宫探子探查宫腔。打开LNG-IUS无菌包装袋，放开尾丝，拉动尾丝，放置管内使缓释系统进入。根据宫腔深度固定定位块，拉动滑块直至其到达手柄的标记处，将缓释系统的横臂打开。握住放置器，缓释系统完全拉下滑块放出，在距宫颈口2 cm处剪断尾丝。B超监测确定缓释系统位置正常后，再次消毒宫颈口，取出器械，操作结束。对照组于术后月经第1天服用孕三烯酮(北京紫竹药业有限公司)2.5 mg/次，2次/周，第2次服用在3 d后，以后每周服药都应在相同时间，连续服用6个月。

1.3 疗效评价方法 治疗6个月后，记录两组的自觉症状及体征，包括痛经、盆腔触痛、不规则腹痛及性交痛等，并复查B超。疗效判断标准:显效:无症状及体征;有效:原症状程度减轻，体征较治疗前减轻或无阳性体征;无效:指症状及体征无改善。复发:指再次出现治疗前症状及体征或B超再次出现盆腔内异囊肿［1］。

1.4 血清hs-CRP和VEGF检测 采集两组空腹静脉血5 mL，采用免疫比浊法检测血清hs-CRP，生物素一亲合素双抗体夹心酶联免疫吸附试验法检测血清VEGF。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验;率的比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及复发情况比较 观察组显效20例、有效19例、无效2例、总有效率95.1%，对照组分别为12、21、8例和80.5%;两组总有效率比较，P＜0.05。观察组复发1例(2.56%)，对照组复发6例(1.81%)，P＜0.05。

2.2 两组治疗前后血清hs-CRP和VEGF比较 见表1。

表1 两组治疗前后血清hs-CRP和VEGF比较(±s)

表1 两组治疗前后血清hs-CRP和VEGF比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 n hs-CRP(mg/L) VEGF(pg/mL)观察组治疗前 41 19.7±5.3 180.5±23.1治疗后 3.4±0.7＊＊# 101.2±15.7＊＊#对照组治疗前 41 18.5±5.7 187.5±26.5治疗后 7.7±1.9＊＊ 149.3±17.4*

3 讨论

采用手术治疗EMs已得到临床的一致认可，但是一些学者认为，尽管手术治疗有较高的有效率，但该方法是非治愈性的，亦有一定的复发率。因此，EMs术后用药可作为预防残余病灶复发和恶变的有效手段［2］。

孕三烯酮是一种人工合成的三烯-19-去甲睾酮的衍生物，抑制卵泡生成激素和黄体生成激素的释放是其治疗EMs的主要作用机制，被认为是治疗EMs的有效药物。但是由于异位内膜不能清除，所以对于盆腔粘连的改善无效［3］，只能使已形成的囊肿和包块结节吸收速度减慢。LNG-IUS具有孕激素局部效应，对内膜增生发挥强力拮抗，使子宫内膜腺体萎缩和退化，血管增生受到抑制，从而缩小子宫体积、减少月经量［4，5］。左炔诺孕酮宫内节育系统因其血循环浓度为宫腔局部浓度的1/1 000，在血液循环内浓度极低，因此对生殖健康无影响［6］。LNG-IUS释放低剂量的左炔诺孕酮，不仅能使内源性血栓素A2和前列腺素I2的产生减少，还能让内膜雌孕激素受体的表达得到相应凋节，明显缓解痛经［7，8］。本研究显示，观察组总有效率高于对照组，复发率低于对照组。因此，EMs术后患者应用LNG-IUS的治疗效果优于孕三烯酮，且复发率低。

黏附、侵袭和血管生成是异位内膜的种植和生长要完成的主要步骤，其中炎症因子在各个环节中均起到重要作用［9］。hs-CRP水平升高可以发生在组织损伤或各种原因引起的炎症反应中，是非特异性炎症标记物之一［10］。VEGF是一种糖蛋白，首先从肿瘤细胞的分泌物中分离出来，是肿瘤血管生成中必不可少的诱导因子［11，12］。近年来研究发现，与正常子宫内膜比较，子宫腺肌病及EMs患者在位内膜中血管的形成活性、微血管密度及VEGF的表达均明显升高［13，14］。本研究显示，与治疗前比较，两组治疗后血清hs-CRP、VEGF均降低，观察组降低更明显(P均＜0.05)。因此，LNG-IUS可显著降低EMs术后患者血清hs-CRP和VEGF，并有助于改善病情、降低复发率。

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