关子赫指导：李敬孝

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨150040 2.黑龙江中医药大学基础医学院临床基础专业，黑龙江 哈尔滨150040

◆医案感悟杂谈◆

李敬孝治疗慢性肾功能衰竭蛋白尿验案介绍

关子赫1指导：李敬孝2

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨150040 2.黑龙江中医药大学基础医学院临床基础专业，黑龙江 哈尔滨150040

慢性肾功能衰竭蛋白尿；名医验案；辨证论治；李敬孝

李敬孝教授为黑龙江省名中医，是省四大名医高仲山教授之高足，从事中医临床、教学和科研工作50余载，擅长治疗中医内、妇、儿科等病，对肾炎、肾功能衰竭等疑难病的诊治，亦有独到见解。笔者有幸随师侍诊，亲聆教诲，收获颇丰。兹就其辨治慢性肾功能衰竭蛋白尿的经验，通过验案3则分析如下，以飨同道。

1 清心莲子饮案

张某，女，36岁，2012年3月14日初诊。患者患慢性肾功能衰竭多年，慢性咽炎史，虽经中西医多方治疗，但尿蛋白始终不减，浮肿反复不消。诊见：患者下肢浮肿，凹陷不起，气短，周身困重，全年周身无汗，口干苦，舌淡红苔黄厚，脉沉。尿常规：尿蛋白（+++）。李教授辨为虚实错杂，肺脾肾气虚，水饮内停。治当标本兼顾，拟益气养阴，祛湿化浊法治疗。处方：黄芪、黄精、茯苓各50 g，山药35 g，麦冬、山茱萸各25 g，莲子、知母、猫须草各20 g，人参、炙甘草各15 g。二诊：服前方14剂后，下肢浮肿减轻，体力增加，肢冷好转，身已有汗，口干苦好转，舌苔黄但已不厚，脉仍沉。尿常规：尿蛋白（+）。前方加莲子芯20 g，车前子15 g，山药增至50 g。三诊：服前方14剂后，浮肿已基本消退，自觉下肢轻松，体力好转明显，周身不再困重，唯咽炎时有反复，舌苔白腻，脉略沉。尿常规：尿蛋白（+-）。前方去黄精，加白茅根20 g，人参增至30 g。服前方30剂，另服：牛黄利咽丹4盒。症状渐平。嗣后，在前方基础上加减用药治疗半年余，并嘱平日低脂低蛋白饮食，浮肿未有反复，尿常规：正常。患者亦自觉免疫力提高很多，咽炎不再反复。

按：患者病机为虚实错杂，虚多实少。肺虚不宣，脾虚不散，肾虚不温，则水道不利，水饮丛生，浮肿反复；肺脾肾气虚，则气短、身困重；脾气不升，津不上承，则口干；浊气不降，胆经不降，则口苦。方选清心莲子饮加减，益气养阴，兼化湿浊。牛黄利咽丹为本院研制，治疗急慢性咽炎效果颇著。本案特点：其一，当肺脾肾三焦俱病导致浮肿时，从中焦论治。李教授认为：“中焦如轴，转换阴阳”，调理中焦气机升降，利于浮肿消退。人参、黄芪、炙甘草益脾气，“黄芪可以济津以助汗”（《本草汇言》），阳气生则肢冷减，气息足则有汗生，因此患者服药后，阳气恢复，肢冷好转，身体渐有汗液。莲子、山药补脾阴，黄精既补脾阴又益脾气，茯苓健脾利湿。其二，“舌苔黄厚”亦加养阴药。李教授从病机入手，剔除“舌苔黄厚”是实热的假象，认为气虚则停湿，湿久亦化热，故舌苔黄厚。而患者有慢性咽炎史，“肾足少阴之脉……循喉咙”（《灵枢·经脉》），故咽炎日久不愈则暗耗阴液。故李教授在使用大量补气药健脾化湿的同时，加入养阴药。莲子、山药补脾不滋腻，大剂量山药既不助热，又不滋腻，久服长肌肉增体力。黄精滋脾阴补脾气，知母、麦冬滋阴清虚热。猫须草清热祛湿不伤阴，李教授在治疗泌尿系统或上呼吸道炎症时常常使用。

2 升阳益胃汤案

李某，女，31岁，2013年5月6日初诊。曾患急性肾盂肾炎，继转为慢性肾功能衰竭兼继发性贫血，血红蛋白90 g/L，尿素氮8.6mm ol/L，彩超：双肾功能轻度损伤。诊见：面色淡白虚浮，下肢肿，体胖多汗，易感咽痛，不耐寒热，腰酸肢冷，胃胀纳呆，大便溏泄，月经量稀少，白带多，舌淡胖有齿痕，脉濡。李教授辨为脾肾阳虚，湿毒内生。治当温脾益肾，化湿解毒。处方：黄芪100 g，人参、白芍各35 g，茯苓30 g，炒白术、半夏、泽泻、柴胡、防风、甘草各15 g，黄连、陈皮、羌活、独活各10 g。二诊：服前方20剂后，患者高兴告知：浮肿减轻明显，体重随之下降5斤余，胃胀好转，大便能成形，白带减少，舌淡红胖、齿痕略减，脉濡滑。前方人参减为30 g，茯苓增至35 g，加薏苡仁30 g。三诊：服前方20剂后，略有颜面虚浮，体重继续下降10余斤，月经量较前次增多，余症均有好转。尿素氮8.0mmol/L，血红蛋白108 g/L。前方黄芪减至50 g，茯苓增至50 g，加白花蛇舌草30 g。四诊：服前方30剂后，症状基本稳定，尿素氮恢复正常，舌淡胖，脉濡。前方加入淫羊藿、枸杞子、菟丝子、补骨脂各15 g，猪苓50 g。服前方30剂后，检查彩超双肾无异常，血红蛋白恢复正常。遂取前方3剂，加阿胶100 g做成药粉，服用2月停药。

按：李教授认为，脾胃属土，居于中焦，为后天之本，胃纳脾运，补养五脏；肾居下焦，主水藏精，为先天之本。脾阳有赖肾阳的温煦，而肾精亦需水谷精微的滋养。此方为金·李东垣的升阳益胃汤（《内外伤辨惑论》）加减，此方补中益气，运化中焦，升清降浊，辛开苦降。方中重用黄芪，配伍人参、白术、甘草补益脾胃之气；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿。现代药理研究表明，祛风药不仅能抗炎消肿，而且还具有抑制免疫反应作用［1］。由于祛风药能健脾升阳、胜湿，味辛能通阳化气，李教授在治疗蛋白尿时，常加入少量祛风药。四诊后患者病情平稳近两月余。“缓则治其本”，为巩固疗效，需加补肾之剂，上方加入“肾四味”［2］，即枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、淫羊藿，此四位药性和平，温而不燥，润而不腻，且均入肝肾之经。补肾之精，鼓肾之气。

3 固肾降浊汤案

王某，男，44岁，2013年11月23日初诊。曾于半年前因外感高热服用西药不当，而致周身轻度浮肿，因为工作繁忙患者未去医院就诊。唯1月前因过劳后少尿、尿热、腰酸痛，遂入院检查肌酐：145μmol/L（标准为：44～133μmol/L），尿常规：尿蛋白（+），白细胞（+），西医诊断：慢性肾功能衰竭。患者经静脉滴注呋塞米治疗半月，少尿好转，但浮肿时有反复。诊见：面色暗，肢软乏力，下肢浮肿，晨起明显，轻微活动则减轻，过劳后浮肿增加，舌暗红偏紫、苔白润，脉沉取稍弱。血压：150/95mm Hg。李教授辨为虚实夹杂，因虚致瘀，血瘀水停。治当扶正固本，益气活血化瘀。处方：黄芪、益母草各50 g，防己、熟地黄各40 g，丹参35 g，锁阳、巴戟天各25 g，山药、山茱萸、白茅根各20 g，茯苓、白术、生晒参、甘草、桃仁各15 g，红花10 g，鹿茸（另煎）5 g。二诊，服前方7剂后，下肢软好转，体力增加，下肢浮肿减轻，舌暗红偏紫、苔白润，脉沉取稍弱。血压：140/90mm Hg。前方去鹿茸，加土茯苓20 g，白花蛇舌草50 g。三诊，服前方14剂后，患者身体无不适，家人说其面色暗好转，浮肿不显，尿常规：正常，血肌酐：120μmol/L，血压：135/90mm Hg，舌暗红、苔白，脉弱好转。效不更方，前方3剂做成药粉缓服2月停药。

按：李教授通过患者面色及舌脉辨为瘀血内停，通过主诉：肢软乏力，下肢肿，晨起明显，轻微活动则减轻，过度活动则增加等认定为因虚致瘀。故治疗应标本兼顾，补气扶正固本的同时，兼活血化瘀治标。此方为李教授自拟的固肾降浊汤加减，原方还有蛤蚧、牡丹皮、枸杞和泽泻等药，治疗肾病综合征、蛋白尿疗效显著。此方融防己黄芪汤、防己茯苓汤、右归饮于一方。为避免温燥伤肾，锁阳、巴戟天替代附子、肉桂。因此患者为病久生瘀，气虚停瘀，加入丹参、桃仁、红花活血行气化瘀，益母草、白茅根活血利水，清热解毒。山茱萸能“通九窍，止小便利”（《名医别录》），温补而不壅滞，“大补肝肾专而不杂，既无寒热之偏，又无阴阳之背，实为诸补阴之冠”（《本草新编》）。因肌酐偏高，尿中有白细胞，李教授认为毒邪未清，故温运脾肾的同时，须配合清湿热、利水毒、泄浊瘀之品，方中配用白花蛇舌草、土茯苓正合此意。白花蛇舌草清热解毒，消痈散结，除湿利尿不伤正气；土茯苓解毒除湿，通利关节。

4 小结

李教授认为，慢性肾功能衰竭病位在脾肾，病机以脾肾虚损为本，湿毒水饮内停，气机不宣降为标，常可兼见肺气不足，肺脾气虚或肺肾亏虚等。治疗上常采用温肾健脾、补脾益肺，调补中焦、通腑泻浊、活血利水等方法促进氮质产物即“浊毒”的排出，抑制蛋白分解，纠正酸中毒，从而缓解病情。李教授主张：其一，当患者病情复杂，虚实不易查明，脏腑认定不清时，多从中焦入手，斡旋中焦，上可及肺，下可系肾。其二，温补脾肾，升清降浊消除蛋白尿、肌酐或尿素氮时，常加入风类药祛风化湿以提高效率，如防风、羌活、独活等。其三，临床上因此类患者多以脾肾阳虚为主，兼见肺气不足，故不建议使用大量的清热解毒药重伤患者的阳气，治疗上应标本兼顾，补攻并施，益气温阳，化瘀通腑泄浊。

［1］吴文斌.肾性蛋白尿的中医药诊治思路［J］.时珍国医国药，2006，17（10）：2058.

［2］张存悌.李可学术思想探讨（下）［J］.辽宁中医杂志，2006，33（11）：1492.

（责任编辑：骆欢欢）

R692

B

0256-7415（2015）02-0290-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.132

2014-09-01

关子赫（1984-），男，博士研究生，主治医师，研究方向：金匮杂病证治规律研究。