曾源娇

广东省台山市人民医院妇产科，广东台山529200

造成瘢痕子宫的最常见原因包括剖宫产术、子宫肌瘤切除术以及子宫修补术等[1]。近年来，随着剖宫产手术率的逐渐上升，瘢痕子宫患者再次妊娠的危险性及并发症的防治措施也逐渐被人们重视起来。瘢痕子宫再次剖宫产产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是瘢痕子宫患者最常见的剖宫产术后并发症之一，严重危害了产妇的生命安全[2]。同时，研究还发现瘢痕子宫产妇再次妊娠会增加剖宫产术后并发症的发生率。因此，本研究对130 例已经确诊为瘢痕子宫并再次妊娠行剖宫产术的产妇和130 名进行剖宫产术的初产妇进行比较分析，观察总结导致瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产产后出血的相关因素及瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产容易引起的并发症的有效防治手段，为临床预防和治疗提供理论基础，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年1 月～2013 年12 月我院妇产科收治的已经确诊为瘢痕子宫并再次妊娠行剖宫产术的产妇130 例，设为观察组；另选取同时期于我院妇产科就诊的130 名进行剖宫产术的初产妇，设为对照组。两组产妇均已排除有凝血功能障碍、心肺功能障碍及合并其他脏器、系统疾病的产妇。观察组产妇的年龄为21 ～40 岁，平均（29.4±3.3）岁；孕周36 ～42 周，平均（39.1±2.3）周；再次妊娠的时间距离上次行剖宫产术17 个月～6 年。对照组产妇的年龄为22 ～39 岁，平均（29.2±3.1）岁；孕周36 ～42 周，平均（39.2±2.1）周。两组产妇的一般资料如年龄、孕周、BMI 等相比较，无明显差异（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组产妇入院后均未进行试产，在硬膜外麻醉下进行子宫下段剖宫产术。观察组瘢痕子宫产妇在原切口处将瘢痕组织切除后再进行手术，于下腹的瘢痕部位将瘢痕组织切掉，行一纵行切口，依次切开腹部组织，分离粘连的部位，随后将子宫下段暴露。切开子宫下段并分离子宫肌层10cm，将胎儿取出后依次缝合腹壁。对照组产妇进行常规剖宫产术。两组产妇术中均常规缝合子宫及腹膜切口，皮肤切口采用可吸收线皮内缝合。

1.3 术后观察指标

比较两组产妇剖宫产后出血例数、平均每例的出血量和并发症发生率，并分析观察组产妇剖宫产术后出血的相关因素以及手术时间与产后出血量的关系。

1.4 统计学方法

使用SPSSl5.0 软件对统计结果进行分析。计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料采用x2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇剖宫产术后出血例数和平均出血量比较

两组产妇剖宫产术后共有34 例出现产后出血的状况。其中观察组瘢痕子宫的产妇剖宫产产后出血共计24 例，占总数的18.46%，每例产妇的平均出血量为（319.1±67.8）mL；对照组产妇剖宫产产后出血共计10 例，占总数的7.69%，每例产妇的平均出血量为（190.7±74.2）mL。观察组产妇剖宫产产后出血例数和平均出血量明显高于对照组（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组产妇剖宫产术后并发症类型及发生率比较

观察组瘢痕子宫的产妇产后出现并发症共计58 例（44.62%），其 中 包 括 胎 盘 粘 连32 例（24.62%）、前置胎盘12 例（9.23%）、子宫破裂8 例（6.15%）以及胎盘植入6 例（4.62%）。对照组产妇剖宫产后出现并发症共计6 例（4.62%），其中包括胎盘粘连4 例（3.08%）和前置胎盘2 例（1.54%）。观察组瘢痕子宫的产妇行剖宫产后出现胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂、胎盘植入等并发症的概率明显高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组产妇剖宫产术后出血例数和平均出血量比较

表2 两组产妇剖宫产并发症类型及发生率比较[n（%）]

2.3 观察组24例剖宫产产后出血的相关因素

观察组瘢痕子宫的行剖宫产的产妇共130 例，其中24 例出现产后出血的状况，占总数的18.46%。分析其产后出血的相关因素：宫缩乏力的产妇13例，最为常见，占总数的54.17%；腹腔粘连的产妇5 例，占总数的20.83%；胎盘因素导致出血的产妇5 例，占总数的20.83%；软产道裂伤的产妇1 例，最少见，占总数的4.17%。见表3。

表3 观察组24例剖宫产产后出血的相关因素

2.4 观察组产妇剖宫产手术时间与产后出血量的关系分析

观察组瘢痕子宫的产妇进行剖宫产产后出血量和剖宫产手术时间呈递增的关系，当手术时间≥60min 时，产妇的平均产后出血量为539.81mL；当手术时间＜60min 时，产妇的平均产后出血量为266.67mL，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 观察组产妇剖宫产手术时间与产后出血量的关系

3 讨论

3.1 瘢痕子宫产妇剖宫产术后并发症分析

造成瘢痕子宫的最常见原因包括剖宫产术、子宫肌瘤切除术以及子宫修补术等。瘢痕子宫再次剖宫产术产后出血是瘢痕子宫患者最常见的剖宫产术后并发症之一，严重危害了产妇的生命安全[3]。从表1 可以看出，观察组瘢痕子宫的产妇剖宫产产后出血共计24 例，占总数的18.46%，每例产妇的平均出血量为（319.1±67.8）mL；对照组产妇剖宫产产后出血共计10 例，占总数的7.69%，每例产妇的平均出血量为（190.7±74.2）mL。因此我们可以得出结论，瘢痕子宫的产妇行剖宫产产后的出血率和平均出血量明显增加。另一方面，观察组瘢痕子宫的产妇产后出现并发症共计58 例（44.62%），其中包括胎盘粘连32 例、前置胎盘12 例、子宫破裂8 例以及胎盘植入6 例。对照组产妇剖宫产后出现并发症共计6 例（4.62%），其中包括胎盘粘连4例和前置胎盘2 例。通过表2 我们可以得出结论，瘢痕子宫的产妇行剖宫产后出现胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂、胎盘植入等并发症的概率明显增高。

3.2 瘢痕子宫产妇剖宫术后出血的相关因素分析

3.2.1 宫缩乏力 宫缩乏力是瘢痕子宫产妇剖宫产术后出血的最主要原因[4]。在本研究中，24 例瘢痕子宫产妇剖宫产术后出现产后出血的状况，其中是由宫缩乏力所导致的出血的产妇13 例，最为常见，占总数的54.17%。由于剖宫术、子宫肌瘤切除术以及子宫修补术等原因造成子宫瘢痕形成，瘢痕处的子宫肌纤维的弹性和缩复能力降低，引起术后宫缩乏力从而导致产后出血。

因此，对于瘢痕子宫产妇行剖宫产术时，要时刻观察患者宫缩的频率、强度，一旦出现宫缩乏力的情况，立即使用缩宫素20 单位对宫体进行注射等药物积极促进子宫收缩，必要时可行Blynch 缝合或子宫动脉缝扎术以达到迅速止血的目的。同时，术中术者应该熟练应用缝合技术，减少缝合时间的同时保证创口对合整齐，使伤口达到良好愈合的目的，减少术后子宫瘢痕的形成，从根本上减少产妇再次妊娠剖宫术后出血及并发症发生的概率。

3.2.2 腹腔粘连 腹腔粘连也是瘢痕子宫产妇剖宫产术后出血的一项非常重要的原因[5]。在本研究中，24 例瘢痕子宫产妇剖宫产术后出现产后出血的状况，其中腹腔粘连的产妇5 例，占总数的20.83%。产妇剖宫产术后腹腔粘连的程度取决于自身的体质、术者的缝合方式、熟练程度以及手术时间等。产妇的腹直肌和腹膜粘连、增生、结构不清会使得手术时间大大增加。从表4 的结果来看，瘢痕子宫的产妇进行剖宫产后出血量和剖宫产手术时间呈递增的关系，当手术时间≥60min 时，产妇的平均产后出血量为539.81mL；当手术时间＜60min 时，产妇的平均产后出血量为266.67mL。因此，瘢痕子宫的产妇进行剖宫术后出血很大一部分原因是由于腹腔粘连导致手术时间增加而引起的。

目前，针对腹腔粘连的产妇没有特别好的解决方法。初次剖宫产或子宫手术时尽量减少引起腹腔粘连的可能才是根本措施。尽量减少手术创伤，采用整齐的缝合方式并使用抗生素配液灌洗腹腔能够有效减少腹腔粘连的发生。同时，瘢痕子宫产妇再次剖宫术时应尽量减少手术时间，以达到降低出血量，保护产妇人身安全的目的。

3.2.3 胎盘因素 胎盘因素也是瘢痕子宫的产妇进行剖宫产后出血的常见原因[6]。表2 显示，瘢痕子宫的产妇产后出现并发症共计58 例，其中包括胎盘粘连32 例、前置胎盘12 例以及胎盘植入6 例。而对照组初产妇剖宫产后出现并发症共计6 例，其中包括胎盘粘连4 例和前置胎盘2 例。因此我们可以得出结论，瘢痕子宫的产妇妊娠时发生前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连的概率大大增加。前置胎盘发生主要原因是造成子宫瘢痕的手术方式同时也对子宫内膜造成了机械性损伤，使子宫内膜感染、血供不足，产妇再次妊娠时着床的受精卵为了获取足够的营养而扩大胎盘的面积，从而导致了胎盘前置的发生。胎盘植入和胎盘粘连则是由于损伤的子宫内膜发育不良，使胎盘的绒毛侵入子宫肌层，着床时受精卵的绒毛附着异常，目前没有良好的防治措施，产妇应当定期产前检查，及时调整策略。

3.2.4 软产道裂伤 软产道裂伤也是产妇进行剖宫产后出血的常见原因之一[7]，但在本研究中是造成瘢痕子宫的产妇进行剖宫产后出血的一共次要因素。巨大胎儿、难产、急产或手术操作不当都可能导致软产道裂伤而使术后出血的状况发生。

3.2.5 凝血功能障碍 凝血功能障碍则是瘢痕子宫的产妇进行剖宫产术产后出血的不太常见的原因[8]。由于患者的遗传性或获得性的凝血因子缺陷而导致凝血功能异常，临床上能够导致凝血功能异常的产科常见疾病包括羊水栓塞、HELLP 综合征、创伤性分娩等，严重危害了产妇的生命安全[9-11]。因此定期产前检查是防治凝血功能障碍导致产后出血的有效手段。

综上所述，瘢痕子宫的产妇再次妊娠会使胎盘粘连、前置胎盘、子宫破裂和胎盘植入等并发症的的发生率提高，同时也会增加产妇剖宫产产后出血的概率和出血量[12]。造成瘢痕子宫的产妇剖宫产产后出血的主要因素包括宫缩乏力、腹腔粘连、胎盘因素和软产道裂伤[13]。我们应当重视引起产后出血的这些相关因素，采取积极的预防和治疗措施，以达到减少产妇剖宫产产后出血发生的目的，最大程度的保障产妇的生命安全。

[1] 侯常，刘宝玲.胎盘植入子宫疤痕处并产后出血12 例分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23（13）：534-535.

[2] 韦淑芬.瘢痕子宫患者再次妊娠剖宫产产后出血的相关因素分析[J].中国现代医生，2013，51（27）：132-134.

[3] 徐文洪.瘢痕子宫中期妊娠引产出血19 例临床分析[J].中国医药指南，2012，10（20）：186-187.

[4] 苏爱玉.疤痕子宫再次妊娠75 例分娩方式的临床分析[J].中国实用医药，2010，5（3）：154-155.

[5] 李娇.瘢痕子宫再分娩剖宫产相关因素与并发症的临床分析[J].中国当代医药，2013，20（29）：14-15.

[6] 滑文美.剖宫产产后出血的相关危险因素调查及干预措施[J].血栓与止血学，2013，19（6）：267-269.

[7] Anderson，Janice M，Etches，et al.Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage[J].American Family Physician，2007，75（6）：875-882

[8] 胡桂华.瘢痕子宫足月妊娠分娩方式的探讨[J].中国当代医药，2012，19（19）：235-236.

[9] 张中华.78 例瘢痕子宫妊娠阴道分娩临床分析[J].中国当代医药，2012，19（19）：249-250.

[10] 贾丽.157 例瘢痕子宫再次剖宫产术中出血情况分析[J].中国医药导报，2010，7（11）：48-49.

[11] 胡春霞，陈蔚，凌奕，等.产后出血的相关高危因素和流行病学特征分析[J].海南医学院学报，2013，19（9）：1292-1294.

[12] 刘朝霞.剖宫产瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的临床探讨[J].中外医学研究，2012，10（17）：64-65.

[13] 包家梅.瘢痕子宫再次妊娠分娩的临床分析[J].右江医学，2012，40（4）：565-566.