黄 旭

广东省肇庆市第一人民医院，广东肇庆 526020

老年人血管自身调节功能往往较差，特别是合并高血压的老年患者，由于全身小血管粥样硬化，存在明显的血管重构[1]，因此在气管插管中及术中易因机械性刺激或创伤刺激发生严重的血压不稳定，造成脏器功能不全甚至衰竭[2]。本研究以行择期全髋置换术的58 例老年患者为研究对象，观察了右美托咪定用于老年患者围术期心肌功能保护的实际效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取我科于2013 年4 月～2014 年3 月收治的58 例行择期手术的老年患者，均行全髋置换术，入选标准：（1） ASA Ⅱ级；（2） 高血压2 级；（3）术前ST 段正常。排除标准：（1）严重肝肾或心脑血管病史；（2）合并代谢综合征；（3）各类型心律失常。将58 例患者随机分为例数相等的观察组与对照组各29 例，其中观察组男15 例，女14 例，年龄55 ～76 岁，平均（64.2±6.3）岁，体重51 ～78kg，平均（65.7±7.2）kg；对照组男13 例，女16 例，年龄53 ～78 岁，平均（63.7±6.5）岁，体重50 ～79kg，平均（64.3±7.4）kg。两组患者性别、年龄等一般资料经比较分析，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

表1 两组各时间点的血压及心率变化情况比较

表1 两组各时间点的血压及心率变化情况比较

时间 观察组 对照组SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）麻醉前 141.3±17.6 88.7±13.9 66.4±10.1 142.7±15.2 83.4±14.1 67.1±9.7插管时 136.7±21.5 77.4±17.8 82.7±11.2 150.2±23.7 94.3±18.2 87.4±11.9拔管后 140.9±23.4 85.8±18.3 78.6±12.8 152.7±22.6 93.6±17.1 89.1±13.7

表2 两组的血清cTnⅠ及GP-BB麻醉前及手术结束时变化情况比较，ng/mL）

表2 两组的血清cTnⅠ及GP-BB麻醉前及手术结束时变化情况比较，ng/mL）

组别 n cTnⅠ GP-BB麻醉前 手术结束时 麻醉前 手术结束时观察组 29 0.38±0.07 0.79±0.13 2.33±0.17 5.36±1.09对照组 29 0.39±0.06 1.07±0.32 2.37±0.13 7.41±1.67

1.2 方法

所有患者术前常规服用降压药将血压控制平稳（血压控制在140/90mm Hg 以下）。患者入室后连接心电监护仪，桡动脉置管监测动脉压，开放中心静脉后输注复方乳酸钠液（北京双鹤药业股份有限公司，H11020859）15mL/（kg·h）。观察组组于麻醉诱导前给予负荷剂量右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）1μg/kg，静脉缓慢泵注，输注时间不小于10min，维持剂量为0.7μg/（kg·h），持续静脉泵注。观察组及对照组麻醉药物均采用咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）0.05mg/kg、得普利麻（四川国瑞药业有限责任公司， H20030115）1mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， H42022076）5μg/kg、维库溴銨（浙江仙琚制药股份有限公司，H19991172）0.1mg/kg 行麻醉诱导，气管插管并机械通气，呼吸频率12 次/min，维持呼吸末二氧化碳分压在40mm Hg左右，术中间断追加静注芬太尼、维库溴銨及异丙酚等，吸入1%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，H20070172）维持麻醉。待手术完成、患者清醒，生命体征无异状后拔除气管导管。

所有患者麻醉前及手术结束时均抽取3mL 静脉血，对患者血清cTn Ⅰ及糖原磷酸化酶BB（GPBB）进行测定。并对患者的SBP、DBP 及HR 等生命体征进连续监测。

1.3 疗效判断

记录患者心动过缓、呼吸抑制等心肺功能相关不良反应的发生率，同时记录心电图ST 段水平，以气管插管后或拔除气管插管导管即刻ST 段升高或压低≥1mm 作为心肌缺血的心电图标准[4]。观察两组患者麻醉前及手术结束时血清cTn Ⅰ及GP-BB 的变化情况，并对两组患者麻醉前、手术中、手术结束时的SBP、DBP 及HR 进行记录及对比。

1.4 统计学方法

本次研究数据采用SPSS13.0 进行统计学分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心电图心肌缺血性改变发生率比较

本次研究中，两组均未发生心动过缓、呼吸抑制等严重不良反应。其中，观察组2 例发生心电图心肌缺血性改变，发生率为6.90%（2/29），对照组9 例发生心电图心肌缺血性改变，发生率为31.03%（9/29），两组心电图心肌缺血性改变发生率比较（x2=4.04，P ＜0.05）。

2.2 两组各时间点的血压及心率变化情况

两组麻醉前的血压及心率相差不大，插管时和拔管后观察组的心率及血压波动明显优于对照组（P ＜0.05）；观察组插管时的SBP、DBP、HR 与麻醉前比较（t=2.947、2.694、3.820，P ＜0.05）；对照组插管时的SBP、DBP、HR 与麻醉前比较（t=3.10、2.55、4.12，P ＜0.05）；对照组拔管后的SBP、DBP、HR 与 麻 醉 前 比 较（t=3.37、2.78、5.06，P ＜0.05）；观察组插管时的SBP、DBP、HR 与对照组比较（t=3.72、3.19、2.22，P ＜0.05）；观察组拔管后的SBP、DBP、HR 与麻醉前比较（t=2.33、2.41、3.00，P ＜0.05）。见表1。

2.3 两组麻醉前及手术结束时的血清cTnⅠ及GP-BB的变化情况

两组麻醉前的血清cTn Ⅰ及GP-BB 浓度相似，手术结束时两组的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均较麻醉前升高，观察组cTn Ⅰ与麻醉前比较（t=2.89，P ＜0.05），观察组GP-BB 与麻醉前比较（t=4.79，P ＜0.05），对照组cTn Ⅰ与麻醉前比较（t=4.00，P ＜0.05），观察组GP-BB 与麻醉前比较（t=5.15，P ＜0.05）；观察组手术结束时的血清cTn Ⅰ、GP-BB 则较对照组降低（t=2.10、3.42，P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

既往临床报道，围术期心肌缺血的发生率在8%～37%左右[3]。一般认为，这一围术期不良事件在老年患者，特别是高血压患者中发生率更高[4-5]。老年高血压患者可因气管插管的机械性刺激、术中创伤应激反应等造成机体儿茶酚胺分泌增加，加之老年患者循环系统多发生重构变化，且功能储备较低，极易发生心率加快、血压升高，最终导致心肌缺血[6]。较短的手术中，心肌缺血常被临床忽视，但却可能给心脏功能造成潜在的不良影响，例如术后心肌梗死等严重事件[7-8]。右美托咪定属高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，镇痛效果好，能够减少麻醉药物用量，同时避免了α1受体相关的不良反应，术中血流动力学易于控制[9]。

本研究显示，预防性使用右美托咪定的观察组术中ST 段出现心肌缺血性改变的患者明显少于对照组，且插管时和拔管后观察组的心率及血压较麻醉前波动明显优于对照组，这可能是由于右美托咪定高选择性激动中枢及外周神经系统的α2肾上腺素能受体，从而降低了交感神经活性，促进患者血压和心率平稳，进而减少心肌缺血性改变的发生[10]。cTc Ⅰ作为判断心肌损伤的金标准，是一种在心肌细胞损伤时可在血中检测到的心肌收缩调节蛋白，极微的心肌坏死都可反映出来，具有心肌特异性及高敏感性[11]。糖原磷酸化酶BB（GP-BB）则是存在于心肌细胞中的属糖原酵解的一种关键酶，在心肌损伤时其极易进入血中，因而在心肌损伤时血中可检测到高浓度的GP-BB，且具有较高的灵敏度[12]。本研究中，两组麻醉前的血清cTn Ⅰ及GP-BB 浓度相似，手术结束时两组的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均较麻醉前升高（P ＜0.05），说明两组患者均出现了不同程度的心肌损伤，但观察组应用了右美托咪定则对心肌产生了一定的保护作用，因此，观察组手术结束时的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均较对照组低（P ＜0.05）。

综上所述，右美托咪定在老年患者围术期具有一定的心肌保护功能，可起到稳定老年患者的血流变学作用，使老年患者围术期心肌损伤得到有效的降低，提升了老年患者外科治疗的安全性，值得临床广泛推广使用。

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