段 娜 侯爱洁 李占全

辽宁省人民医院心内科，辽宁沈阳 110016

大量研究证明糖尿病对于急性冠脉综合征患者预后有不良影响。同时，心血管疾病也是糖尿病患者主要死亡原因之一。目前糖尿病发病率持续增长，因此糖尿病和心血管疾病的密切关系也日益受到关注[1-2]。本研究回顾性分析急性非ST 段抬高心肌梗死合并糖尿病患者药物治疗与介入治疗的临床疗效，为今后NSTEMI 诊治疗效的分析提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院2010 年10 月~ 2013 年5 月住院首次诊为急性非ST 段抬高心肌梗死同时既往合并2 型糖尿病患者，共131 例，其中男50 例，女81 例。平均年龄（74.1±4.1）岁。所有患者符合2012 年我国非ST 段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南的诊断标准[3]。排除既往患有急性心肌梗死、严重肝肾功能障碍、出血性疾病、3 个月内脑出血病史、严重贫血、甲状腺疾病、心肺复苏术后、妊娠及哺乳期患者。根据是否行介入治疗，将患者分为：药物治疗组（单纯药物治疗）和介入治疗组（药物治疗+介入治疗）。其中药物治疗组79 例，介入治疗组52 例。所有患者均为急性非ST 段抬高心肌梗死发病3d内，既往合并2 型糖尿病5 年以上，长期应用胰岛素，血糖控制较稳定。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 所有入选患者均给予标准冠心病二级预防治疗及胰岛素控制血糖治疗。

药物治疗情况：患者入院明确诊断后均顿服拜阿斯匹林300mg/d，硫酸氢氯吡格雷片300mg，常规服用拜阿司匹林（商品名：拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，J20080078）100mg/d、硫酸氢氯吡格雷片（商品名：波立维，赛诺菲圣德拉堡集团公司，J20080090）75mg/d、阿托伐他汀（商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司，J20120049）20mg/d，如血压能耐受，加用硝酸酯类药物、ACEI 或ARB 药物、β 受体阻滞剂、CCB 等，将患者的血压控制在120~140/80~90mm Hg，心率控制在55 ~ 70 次/min；同时应用皮下注射胰岛素控制血糖，将血糖控制在6.1 ~ 11.1mmol/L。

1.2.2 介入治疗 经患者同意，在标准药物治疗基础上有52 例选择介入治疗。

介入治疗情况：介入治疗患者均于发病3d 内行介入治疗。冠状动脉造影采用经挠动脉穿刺法，将左主干、左前降支主干、左回旋支主干或中间动脉、右冠状动脉主干或左心室后降支或左心室后侧支定义为主要冠状动脉；将左主干管腔狭窄≥50%，余主要冠脉管腔狭窄≥75%定义为有意义的冠脉病变；将其中狭窄程度最重的病变狭窄程度定义为该血管的狭窄程度。根据病变情况及心电图改变判定罪犯血管，并且所有接受介入治疗的患者均成功对罪犯血管进行冠脉内球囊扩张及支架置入，非罪犯血管的冠脉病变于择期行介入治疗，达到完全血运重建。手术成功标准：病变血管管腔直径较前增加20%，且残余狭窄小于50%，同时不伴严重并发症，TIMI 血流3 级。

随访所有患者住院期间至出院后6 个月的再发心绞痛、再发心肌梗死及新发心力衰竭等不良事件。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者在入院时年龄、性别比例、既往疾病、血糖情况等均无统计学差异。见表1。

表1 入院时药物治疗与介入治疗组患者的临床资料

2.2 临床症状及预后分析

给予规范药物治疗基础上，介入治疗组住院期间患者再发心绞痛及新发心力衰竭的发生率低于药物治疗组（23vs4，30vs10；x2=8.79，5.19；P ＜0.05），而恶性心律失常及死亡的发生率两组比较无统计学 意 义（1vs1，1vs1；x2=0.18，0.18；P ＞0.05），随访6 个月两组不良事件发生率相似，无统计学差异（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1；x2=0.08，0.02，0.02，0.14；P ＞0.05）。见表2。

表2 不同治疗方法对患者主要心脏不良事件比较

3 讨论

急性冠脉综合征因其较高的发病率和死亡率，已逐渐被人们重视。其中急性非ST 段抬高心肌梗死往往发病年龄较高，常合并高血压、糖尿病、心衰等多种疾病，预后较差[4-5]。随着介入与药物治疗的发展，心血管疾病患者的死亡率有显著下降，而对糖尿病合并NSTEMI 的患者，因其复杂的病理生理变化，此类患者获益相对较小[6]。

高血糖引起的NSTEMI 预后不良原因是多方面的，Shechter 等[7]研究表明血糖水平是血小板依赖性血栓形成的独立预测因子，冠心病发病危险随血糖水平增髙而增大。糖尿病的进展可导致微血管和大血管的病变，进一步增加心血管疾病的风险。高血糖可使血红细胞中糖基化血红蛋白增高，促进细胞间黏附分子表达，血小板黏附、聚集能力增强，增加血黏度，加重微循环障碍[8]。

多项研究证实早期介入治疗可明显改善NSTEMI 的预后，但血糖的升高同样影响此类患者的预后。合并糖尿病的NSTEMI 患者，冠脉病变较严重，多为三支病变，血管完全闭塞及弥漫病变多发[8-9]。有研究证明在药物治疗的基础上行介入治疗可以进一步降低NSTAMI 患者的心绞痛及心力衰竭的发生率[10-11]。但另外一项研究发现：PTCA或CABG均未能对NATEMI患者的预后产生影响[12]。

本研究入选合并2 型糖尿病的NSTEMI 患者，在药物保守治疗和介入治疗组中入院时基线情况无明显差异。给予规范药物治疗基础上，介入治疗组住院期间患者再发心绞痛及新发心力衰竭的发生率低于药物治疗组（23vs4，30vs10；x2=8.79，5.19；P ＜0.05），而恶性心律失常及死亡的发生率两组比较无统计学意义（1vs1，1vs1；x2=0.18，0.18；P ＞0.05）。说明介入治疗可短期内改善患者的临床症状，但对于患者的恶性心律失常及死亡率等严重不良事件无明显改善。随访6 个月两组不良事件发生率相似（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1；x2=0.08，0.02，0.02，0.14；P ＞0.05），无明显差异。由此进一步说明介入治疗对于患有2 型糖尿病的患者6 个月预后无明显改善。

综上所述，本研究发现对于合并2 型糖尿病的NSTAMI 患者，介入治疗可明显改善患者早期临床症状，但对于严重不良事件及6 个月预后无明显改善。

[1] Giuseppe DL，Lukasz AM，Pawel M，et al.Impact of diabetes on survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty：insights from the Polish STEMI registry[J].Atherosclerosis，2010，210：516-520.

[2] Dimitrov NG，Simova II，Mateev HF，et al.Timing of invasive strategy in diabetic and non-diabetic patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome[J].Folia Med （Plovdiv），2013，55（2）：16-25.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST 段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367.

[4] Brunetti ND，Spadafina T，De Gennaro L，et al.Glucose impairment in older adults with diabetes mellitus and non-ST elevation acute myocardial infarction is linked to myocardial necrosis and systolic dysfunction[J].J Am Geriatr Soc，2009，57（8）：1517-1519.

[5] Ben Salem H，Ouali S，Hammas S，et al.Influence of diabetes mellitus on the prognosis of non-ST-elevation acute coronary syndromes[J].Ann Cardiol Angeiol （Paris），2011，60（1）：33-38.

[6] Giraldez RR，Clare RM，Lopes RD，et al.Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-STsegment elevation acute coronary syndrome[J].Am Heart J，2013，165（6）：918-925.

[7] Shechter M，Merz CN，Paul-Labrador MJ，et al.Blood glucose and platelet-dependent thrombosis in patients with coronary artery disease[J].Jam Collcardiol， 2000，35（2）：300-307.

[8] 池洪杰，张大鹏，杨新春，等.高血糖对老年急性ST 段抬高心肌梗死急诊介入治疗患者心功能及预后的影响[J].中华心血管病杂志，2009，37（7）：595-598.

[9] Roffi M，Eberli FR.Diabetes and acute coronary syndromes[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2009,23（3）：305-316.

[10] O’Donoghue ML，Vaidya A，Afsal R，et al.An invasive or conservative strategy in patients with diabetes mellitus and non-ST-segment elevation acute coronary syndromes：a collaborative meta-analysis of randomized trials[J].J Am Coll Cardiol，2012，60（2）：106-111.

[11] 何俊，倪杰，郑建良，等.择期介入与药物治疗急性非ST 段抬高性心肌梗死的预后比较[J].重庆医学，2010，39（17）：2334-2337.

[12] 梁岩，朱俊，谭慧琼，等.中国非ST 段抬高急性冠脉综合征患者二年随访终点事件的影响因素分析[J].中华心血管病杂志，2009，37（7）：580-584.