李 忠 曾金红 李 亚 李 霞 甘海鹰 温丽娴 林 城 彭友海

广东省东莞市石排医院，广东东莞523330

肺炎克雷伯菌是临床经常感染的菌株，肺部和尿路极易感染。近年来，随着该菌株的耐药菌株的出现，给临床抗感染治疗带来了很多困难[1]。因此，了解和控制肺炎克雷伯菌的分布及其耐药对于指导临床治疗和预防该菌感染具有重要的作用[2]。研究认为，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类等多药耐药的重要原因，且极易导致耐菌株的大量出现[3]。为更深入认识肺炎克雷伯菌，尤其是产ESBLs 菌在ICU 病房的分布和耐药谱情况，本研究以2012 年6 月～2013年11 月从我院感染性标本中分离出的肺炎克雷伯菌298 株为研究对象，分析该菌的分布和耐药情况，以期为基层医院临床治疗、预防产肺炎克雷伯菌感染提供指导。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集2012 年6 月～2013 年11 月从我院住院患者感染性标本中分离出的肺炎克雷伯菌298 株。其中来自痰液，共228 株，咽拭子分离菌株15 株，尿液33 株，血液9 株，胸腔积液5 株，腹腔积液3 株，关节穿刺液和其他分泌物各2 株，脑脊液1 株。所有菌株均取自不同住院患者、不同部位，且均用常规方法和细菌鉴定仪鉴定菌种，质控菌株大肠埃希菌（ATCC25922）和铜绿假单胞菌（ATCC27853）均购自于卫生部临床检验中心。

表1 肺炎克雷伯菌在基层医院临床送检的各类标本中的分布情况

1.2 仪器及试剂

菌种鉴定卡、VITEK2 细菌鉴定仪、BacT/Alert 3D 全自动血培养仪均购自于法国生物梅里埃公司，细菌微量生化反应管、药敏纸片及M-H 培养各种培养基则统一订购于一家公司。

1.3 细菌鉴定及药敏实验

按常规方法进行细菌培养分离。细菌鉴定采用BDPhenix100 全自动细菌鉴定药敏分析仪与常规鉴定相结合的方法，药敏实验采用BDPhenix100全自动细菌鉴定药敏分析仪及部分K-B 药敏纸片法。

1.4 ESBLs检测

采用美国临床试验室国家标准化委员会NCCLS 1999 年推荐的纸片法进行ESBLs 表型的初步筛选和确证试验。选用头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松（30μg/片），利用M-H 药敏琼脂，按标准纸片扩散法测试抑菌环直径。以对头孢他啶抑菌环直径＜22mm；头孢曲松＜25mm；头孢噻肟＜27mm初步判定为疑似产ESBLs 菌株，并将筛选试验中所得的疑似产ESBLs 的菌株进行确认试验加以验证。

1.5 统计学分析

数据均经由SPSS17.0 统计软件分析，计数资料的组间比较采用x2检验，以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌在基层医院临床送检的各类标本中的分布

如表1 所示，298 株肺炎克雷伯菌主要来自痰液，共228 株（76.51%，228/298）；咽拭子分离菌株15 株（5.03%，15/298）；尿 液33 株（11.07%，33/298）；血液9 株（3.02%，9/298）；胸腔积液5 株（1.68%，5/298）；腹腔积液3 株（1.01%，3/298），关节穿刺液和其他分泌物各2 株（0.67%，2/298）；脑脊液1 株（0.34%，1/298）。

2.2 肺炎克雷伯菌在基层医院疾病感染类型中的分布

如表2 所示，临床送检标本中肺炎克雷伯菌主要分离来源于患有呼吸系统疾病（43.96%，131/298），消化系统疾病（25.50%，76/298），血液系统疾病（19.46%，58/298），神经系统疾病（6.38%，19/298）的患者，而在内分泌、泌尿、心血管系统疾病以及其他疾病中所占比例均较小。

表2 基层医院肺炎克雷伯菌在疾病感染类型中的分布情况

2.3 基层医院产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率及在标本中的分布

经纸片法分离确认的产ESBLs 肺炎克雷伯菌共148 株，产ESBLs 肺炎克雷伯菌检出率为49.66%（148/298）。不同送检标本中分离出的产ESBLs 菌株数，分别为痰液114 株（77.03%），尿液18 株（12.16%），咽拭子7 株（4.72%），胸腹腔积液4 株（2.70%）、血液3 株（2.03%）、其他标本2 株（1.35%）。

2.4 基层医院肺炎克雷伯菌的耐药谱分析

如表3 所示，碳青霉烯类抗生素美洛培南、亚胺培南对产ESBLs 菌和非产ESBLs 菌的敏感率均为100%。除氨苄西林外，产ESBLs 肺炎克雷伯菌株和非产ESBLs 菌株相比，对各类抗生素的耐药率名显要高，差异具有统计学意义（P ＜0.05），且加酶抑制剂的合剂对产ESBLs 酶细菌的耐药率明显高于青霉素类、头孢菌素类单独抗生素作用（P ＜0.05）。

3 讨论

肺炎克雷伯菌在临床上基层医院病房的患者中常见的致病菌，但是因为它的耐药性强，导致临床治疗效果不佳，没有达到很好的预期效果[4-7]。既往研究认为，该菌株最常见的感染部位是下呼吸道，肺和尿道，其次的感染范围是消化系统和血液系统。本研究中标本主要来源于痰液标本、咽拭子和尿液，这也充分说明该菌的常见感染部位[8-9]。同时，菌株来源于消化系统所占比例为25.50%，来源于血液系统疾病所占比例为19.46%，比其他系统感染率要高，也是该菌株易感染的部位[10-12]。

表3 基层医院肺炎克雷伯菌产ESBLs株与非产ESBLs株的耐药率比较[n（%）]

肺炎克雷伯菌有产ESBLs 和非产ESBLs 的两种，但是各地区均调查发现产ESBLs 菌株检出率要明显高于非产ESBLs 菌株[8-9]。本研究结果发现，基层医院产ESBLs 菌的检出率较高，达到49.66%。分析主要原因有，不同医院或地区所使用抗生素的种类、数量及时间不同对结果影响较大。研究表明，产ESBLs 菌株的耐药性非常强，对各种一线抗生素都普遍存在有耐药菌株。通过实验发现，产ESBLs细菌对青霉素类、头孢菌素类等抗生素的耐药率普遍较高，而对碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美洛培南的耐药性不明显（非产ESBLs 菌株也没有出现耐药性），这为临床治疗肺炎克雷伯菌感染引起的疾病提供了选药指导，即避免使用青霉素类、头孢菌素类等抗生素，应该首先选用碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美洛培南予以治疗。除此外，研究结果还表明，酶抑制剂（如舒巴坦等）可显著提高抗生素治疗ESBLs 细菌感染的疗效，不仅可以提高抗生素对该菌的敏感性，还可以加强抗生素对该菌的抑制作用。因此，这为临床上治疗肺炎克雷伯菌（特别是产ESBLs 菌株）感染引起的疾病提供了新的解决方案，即抗生素和酶抑制剂的合用，这种方法可以有效解决该菌的耐药性问题。同时，这也为临床治疗方案的制定提供了新的思路，即联合用药的思路。更为主要的是，研究发现对氨基糖苷类和磺胺类抗生素对治疗由产ESBLs 菌株感染引起的疾病的治疗效果不是很好，可见该菌株对这类抗生素也有较高的耐药性。而且研究结果表明产ESBLs 肺炎克雷伯菌株和非产ESBLs 的菌株相比，对常用抗生素的耐药性明显要强，并且交叉耐药的现象严重。因此，本研究结果充分证明，不论是治疗产ESBLs 还是非产ESBLs 肺炎克雷伯菌感染，选择抗菌药物的正确与否是治疗肺炎克雷伯菌（包括产ESBLs 和非产ESBLs 菌株）导致的感染成功与否的关键所在，所以临床上治疗肺炎克雷伯菌感染应结合药敏结果合理给药。

综上所述，由于肺炎克雷伯菌存在对各类抗生素的耐药菌株，尤其是产ESBLs 菌的耐药性更强，故对抗生素种类的选择关乎对治疗效果的好坏。尤其是针对于与基层医院患者类似的免疫力低下的患者，临床上更应详细依据药敏结果选药，防止抗生素的滥用，从而减少耐药菌株的产生，达到更好的治疗效果。

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