金志元

湖州市第一人民医院急诊科，浙江 湖州 313000

中西医结合治疗脓毒血症45例临床观察

金志元

湖州市第一人民医院急诊科，浙江 湖州 313000

目的：观察中西医结合治疗脓毒血症的临床疗效。方法：将本院ICU收治的90例脓毒血症患者随机分为对照组和观察组各45例，对照组给予抗感染、保护重要器官及营养支持等西医常规治疗，观察组在对照组治疗基础上内服活血泻浊汤，并配合大承气汤保留灌肠。2组疗程均为14天。观察统计2组疗效及患者存活率，评价2组患者治疗前后急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分，并于治疗前后抽血检测血常规、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）的浓度。结果：治疗后，观察组总有效率及存活率均高于对照组（P<0.05）；观察组APACHEⅡ评分下调幅度较对照组明显（P<0.05）；2组白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比、CRP、TNF-α浓度及IL-6浓度均较治疗前有所好转（P<0.01），观察组中性粒细胞百分比、CRP水平及IL-6、TNF-α浓度均较对照组下调（P<0.05，P<0.01）。结论：在西医常规治疗基础上加用自拟活血化浊汤鼻饲及大承气汤保留灌肠等中医特色疗法治疗脓毒血症，能有效控制患者的临床症状，下调APACHEⅡ评分，降低炎性因子水平，提高存活率，有良好的临床效果。

脓毒血症；瘀毒内闭证；中西医结合疗法；活血泻浊方；大承气汤

脓毒血症是指化脓性细菌侵入血流并在其中大量繁殖，通过血流扩散至其他组织或器官，产生新的化脓性病灶[1]，其过程涉及炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列机体变化，最终可导致多器官多系统损伤[2]，极易造成患者死亡。近年来为降低临床死亡率，有学者不断深入对该病的临床及实验研究。本院ICU在西医常规治疗的基础上加用自拟活血化浊汤鼻饲、大承气汤保留灌肠等中医特色疗法治疗脓毒血症，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年2月—2014年8月本院ICU收治的确诊为脓毒血症的90例患者，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各45例，患者均有不同程度发热或低体温、呼吸急促、意识改变等临床症状。对照组男26例，女19例；年龄14～77岁，平均(59.6±10.4)岁；各型感染26例，包括脑血管意外在内的各型创伤14例，术后5例。治疗组男28例，女17例；年龄35～72岁，平均(61.2±7.5)岁；各型感染23例，包括脑血管意外在内的各型创伤15例，术后7例。2组性别、年龄、病因等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 参照美国胸科医师协会(ACCP)提出的脓毒血症诊断标准[3]：①体温超过39℃或者低于35.5℃，持续3天以上；②心率超过每分钟120次；③呼吸频次大于每分钟28次；④血浆白细胞超过12.0×109/L或者低于4.0×109/L，且中性粒细胞百分比超过80%。

1.3 中医辨证标准[4]辨证属瘀毒内闭证。症见：高热神昏，常伴见肿块或出血，感针刺样疼痛，痛处固定或夜间加重，大便不通，舌质暗、苔厚，或有瘀斑瘀点，脉沉弦。

1.4 纳入标准 ①符合脓毒血症诊断标准，中医辨证属瘀毒内闭证；②患者或者家属签署知情同意书；③取得医院伦理委员会同意批准。

1.5 排除标准 ①确定为病毒感染的患者；②长期使用糖皮质激素治疗或合并免疫缺陷疾病的患者；③合并恶性肿瘤、精神疾患或严重脏器功能不全者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤过敏体质者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予西医常规治疗：吸氧，据药敏结果联合使用敏感抗生素抗感染，及时补充血容量，保护重要器官功能，维持电解质和酸碱平衡，营养支持治疗。疗程14天。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用自拟活血泻浊汤，药物组成：生地黄、西洋参各20 g，桃仁、丹参、赤芍各15 g，大黄12 g，桂枝、生甘草各9 g，姜黄6 g。每天1剂，加水浓煎至200 mL，于早晚各鼻饲1次，每次100 mL，疗程为14天。同时予大承气汤保留灌肠，药用：厚朴、败酱草各15 g，生大黄、枳实9 g，芒硝6 g，加水浓煎至200 mL，待药液变温后予以灌肠，保留15 min，隔天1次，疗程14天。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①参照“疗效标准”评价2组患者的治疗情况；②记录患者治疗前后血压、体温、心率、呼吸频率、神志及相关指标(电解质、血气分析、血糖等)情况，运用急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分[5]评价病情；③治疗前后抽取患者空腹静脉血，一部分送检血常规及C-反应蛋白(CRP)，另一部分离心后提取血清以酶联免疫吸附法(ELISA法)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)水平，操作严格按照试剂盒说明进行。

3.2 统计学方法 本研究采用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准[6]痊愈：以上所有观察指标全部恢复正常；显效：病情明显好转，观察指标中有1项未恢复正常；有效：病情好转但不明显，主要观察指标中有2项或2项以上未恢复正常；无效：病情未见好转或加重，观察指标无明显好转或加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

4.2 2组临床疗效及存活率比较 见表1。观察组总有效率及存活率分别为84.44%和93.33%，高于对照组的64.44%和82.22%，差异均有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 2组临床疗效及存活率比较 例

4.3 2组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表2。治疗前，2组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。经过治疗，2组APACHEⅡ评分均较治疗前下降(P＜0.01)，观察组APACHEⅡ评分下调幅度较对照组明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后APACHEⅡ评分比较(±s) 分

表2 2组治疗前后APACHEⅡ评分比较(±s) 分

与治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P< 0.05

组别对照组n 40观察组44时间治疗前治疗后治疗前治疗后A PA CH EⅡ评分12.94±2.77 11.25±2.06①12.83±2.84 10.02±1.90①②

4.4 2组治疗前后炎症相关指标水平比较 见表3。治疗前，2组白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N)、CRP、TNF-α浓度及IL-6浓度相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组各指标均较治疗前有所好转，差异均有统计学意义(P＜0.01)。观察组各指标与对照组相比，WBC有下降趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)，中性粒细胞百分比、CRP水平及IL-6、TNF-α浓度均较对照组下调，差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表3 2组治疗前后炎症相关指标水平比较(±s)

表3 2组治疗前后炎症相关指标水平比较(±s)

与治疗前比较，①P<0.01；与对照组治疗后比较，②P< 0.05，③P<0.01

组别n对照组45观察组45时间治疗前治疗后治疗前治疗后W BC(×109/L) 14.66±5.03 8.94±3.45①14.28±6.12 8.24±2.96①N(%) 84.21±6.42 74.14±12.17①85.19±7.09 63.98±10.22①②CRP(mg/L) 15.17±5.32 10.08±4.84①15.72±5.27 7.15±3.69①②TNF-α(ng/L) 288.64±72.92 194.31±87.66①291.46±84.21 80.74±24.98①③IL-6(pg/mL) 51.36±14.78 39.75±10.03①50.78±13.95 30.26±8.54①②

5 讨论

脓毒血症是ICU中常见的危重症之一，临床病死率极高，可达30%～70%[7]，该病以发热、心动过速、外周血白细胞及中性粒细胞增加为主要临床表现，突出表现为多发脓肿的形成，是一种全身性的恶性炎症反应状态。其发病机制是由细菌感染导致机体产生大量炎症因子，引发机体过度炎症反应，影响机体免疫、凝血、循环等系统，最终可致脓毒性休克及多脏器功能障碍[6]。

众多促炎性细胞因子中较有影响的有CRP、TNF-α、IL-6等，在脓毒血症的病情及预后评估中起重要作用[8]。CRP是脓毒血症发生发展过程中最重要的促炎因子，在监测感染性疾病上比血常规检查更加灵敏、可靠，且少受抗炎药、免疫抑制剂、激素的影响，也是炎症反应的活性递质，机体接受治疗后，CRP持续居高不下，往往提示感染严重且预后不良[9]。血清中IL-6可以反映机体炎症反应与疾病严重程度间的关系，急性感染期IL-6往往显著升高，感染控制后下降，脓毒血症过程中IL-6的释放还会促进病情的进展[10]。TNF-α是目前已知的机体应激反应最早产生的炎性因子和起最核心作用的炎症介质[11]，和IL-6都是细胞因子级联反应激活的标志，诱发其他炎症介质，导致炎症瀑布效应，最终造成机体微循环障碍和组织器官功能损伤[12]。脓毒血症炎症因子的激活导致脓毒血症加重，故炎症因子的下降预示疾病得到有效治疗。

就中医学而言，脓毒血症是由于邪毒(如感染、中毒等)入侵或各种创伤导致正气不足，毒邪内蕴，阻滞气血运行，毒、瘀、痰浊内阻，损伤脏腑经脉，体内毒素排不出体外，从而造成内毒与外毒相互作用，引发本病。病性属本虚标实，本虚以气虚为主，标实则为瘀毒胶结，故治疗以清热解毒、活血降浊为主，兼益气扶正。本研究方选自拟活血泻浊汤，方中桃仁破血祛瘀、润肠通便，大黄荡涤胃肠、泻火解毒，二药合用，瘀热并泄；赤芍、丹参凉血散瘀、养血和营；生地黄、西洋参清热凉血生津，防止阴液耗伤；桂枝温通经脉，同时防凉药更伤正气；生甘草清热排脓，调和药性。全方共奏活血泻浊、清热解毒之效，泻毒而不伤正。在鼻饲活血泻浊汤治疗的同时选用《伤寒论》大承气汤保留灌肠，大承气汤功效泻热通腑，使邪从下出。脓毒血症患者由于感染、应激等原因造成胃肠道屏障破坏、肠道内细菌和毒素移位，参与脓毒血症的发展，故胃肠道常被认为是脓毒血症的启动器[13]。大承气汤具有通里攻下、清热解毒、凉血行瘀的功效，直接作用于肠道，保护肠道黏膜屏障，排出细菌和毒素，避免或减轻脓毒血症发生发展的肠道机制[14]，帮助机体炎症系统尽快恢复平衡。

综上所述，在西医常规治疗脓毒血症的基础上配合中药内服及灌肠等中医特色治疗，能有效控制患者的临床症状，下调APACHEⅡ评分，降低炎性因子水平，提高存活率，有良好的临床效果，建议临床推广应用。

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（责任编辑：刘淑婷，吴凌）

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0256-7415（2015）05-0135-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.064

2015-01-20

金志元（1976-），男，主治医师，主要从事急诊科临床工作。