王傲，刘彩霞

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

双胎小于孕龄儿的多因素分析

王傲，刘彩霞

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

目的探讨双胎中与小于孕龄儿（SGA）发生的相关产科因素，指导临床对双胎的产前监测。方法收集2011-2014年本院收治的双胎病例1 514例，进行回顾性统计分析。采用Logistic回归分析方法，探讨影响双胎发生SGA的产科因素。结果双胎SGA的发病率为10.89%，二分类Logistic回归分析显示：胎儿性别（男）、辅助生殖技术、妊娠期糖尿病为双胎SGA保护因素。胎儿性别（女）、妊娠期高血压疾病为危险因素。结论胎儿性别、辅助生殖技术、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病是双胎SGA的影响因素。建议进一步完善孕前及孕期保健工作，对预防SGA的发生有重要的意义。

小于孕龄儿；双胎；多因素分析

出生体质量可反映新生儿的成熟程度及营养状况，小于孕龄儿（small for gestational age，SGA）是围生期的重要并发症，影响新生儿的结局［1］。新生儿中SGA的发病率为6.61%，新生儿的Apgar评分≤7分，死亡率较高。目前，随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展，双胎妊娠的发生率不断增加，而双胎中SGA的发生率约为单胎的2.4倍，但国内外对于双胎SGA的研究较少，缺乏针对双胎出生体质量影响因素的大样本研究。本研究将立足双胎样本，探讨影响双胎SGA的产科因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2011年1月至2014年12月中国医科大学附属盛京医院收治的双胎病例，共1 514例，即3 028例胎儿样本。排除标准：流产；双胎一胎或双胎胎死宫内；减胎术后。

1.2 研究方法

回顾性分析孕产妇基本信息，包括：孕产妇年龄，居住地，流产及早产史孕产次，受孕方式，是否合并妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、前置胎盘等并发症，终止妊娠孕周，胎儿出生体质量，胎儿性别等。

SGA诊断标准：出生体质量低于同胎龄双胎平均体质量的第10百分位数［2］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料用表示，采用t检验进行两两比较。对计数资料计算百分比，采用χ2检验进行比较，并进行二分类非条件Logistic回归单因素及多因素分析。对单因素分析中有统计学意义的因素，进入多因素回归模型，计算比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）。检验标准取α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

在3 028例胎儿样本中，SGA共330例，发生率为10.89%。新生儿平均出生体质量为（2 227.81± 526.24）g，低出生体重儿（体质量＜2 500 g）2 011例，占66.41%，极低出生体重儿（体质量＜1 500 g）308例，占10.17%，超极低出生体重儿（体质量＜1 000 g）38例，占1.25%。

2.2 孕产妇的年龄分布

孕产妇年龄17～49岁，平均年龄（29.99±4.65）岁。19岁及以下区间孕产妇SGA的发生率最高，可达28.12%，＞25～30岁区间SGA发生率最低，为9.93%。见表1。

表1 不同年龄组发生SGA情况Tab.1 The incidence of SGA in different age groups

2.3 单因素分析

对于孕产妇的基本信息进行单因素分析，结果显示：ART、胎儿性别（女）、妊娠期高血压疾病、GDM因素与SGA的发病率有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 单因素分析SGA的危险因素Tab.2 Single factor analysis for risk factors associated with SGA

2.4 多因素分析

本研究中，赋值定义：SGA=1，非SGA=0；单因素分析中P＜0.05的因素为自变量：胎儿性别（女）、ART、GDM、妊娠期高血压、居住地村镇为1，否则为0；年龄≤19岁=1，＞19～25岁=2，＞25～30岁=3，＞30～35岁=4，＞35～40岁=5，＞40岁=6，似然比法回归。结果显示：胎儿性别（女）、妊娠期高血压疾病为SGA发生的显著危险因素；胎儿性别（男）、ART、GDM为保护因素。见表3。

表3 SGA危险因素的多因素分析Tab.3 Multi-factors analysis for risk factors associated with SGA

3 讨论

影响SGA发生的因素主要包括孕妇因素、胎儿因素、胎盘因素和脐带因素。多胎是公认的造成胎儿宫内生长受限的一个因素，双胎容易导致子宫负荷加重、子宫内环境受压及胎儿营养相对缺乏，多胎孕产妇的母体及围产儿并发症的发病率更高。

孕妇生育第一胎的年龄和高龄孕产妇的比例正在逐年增加［3］。1项单胎大样本的调查指出［4，5］，低出生体重儿所占比例以25～30岁年龄段为最低点，呈“U”型分布。随着孕妇年龄的增加，妊娠合并症的风险也会不断升高［3，6］。当孕产妇年龄过低时，因身体发育及社会因素的影响，也有较高的不良妊娠结局。本研究结果显示，≤19岁组和＞19～25岁组SGA发病率高，其他各年龄组间无明显差异。高龄产妇妊娠合并症较多，但SGA发生的保护因素较多，妊高症等危险因素较少，因此高龄妊娠并没有明显增加SGA的发病率。

多因素分析显示：辅助生殖组SGA发生率明显低于自然受孕组（OR=0.663，95%CI：0.504～0.870），ART为SGA发生的保护因素，与日本1项研究结果相同［7］。研究表明，辅助生殖受孕者中许多伴有GDM，SGA发病率为正常受孕的近4倍［7，8］。本研究中，辅助生殖受孕组GDM者SGA发病率高（OR= 2.087，95%CI：1.678～2.595，P=0.001）。GDM为SGA发生的保护因素，采取辅助生殖方式患者、过度保胎及过量营养摄入也降低了SGA的发生率。

妊娠期高血压疾病也是导致SGA不可忽视的因素［9，10］，与胎盘过早成熟有关，子痫前期会促进胎盘过早成熟［11］。我国中山大学的一项研究显示，即使母孕期只患有轻度妊高症，SGA的发生率也会增加1.6倍，且妊高症的病情轻重与SGA发生危险性存在明显的计量反应关系［12］。

母体糖化血红蛋白情况和甘油三酯/高密度脂蛋白水平的比值共同影响胎儿体质量的增加［13］。研究显示，在6万余例的双胎样本中，GDM组胎儿出生死亡率、低Apgar评分率及SGA发病率均较低［14］，提示GDM对双胎新生儿结局有保护作用。本研究结果显示：GDM组胎儿出生体质量高于对照组，SGA发病率较低。韩国的1项1 000余例双胎研究却显示，双胎孕妇合并GDM与非GDM，在出生体质量、Apgar评分、呼吸窘迫综合征和新生儿低血糖方面，未表现出明显差别［15］。本研究若排除双胎体质量发育不一致（体质量相差≥20%）的样本，也可得出相同的结论。此结果与单胎样本存在不一致性，故双胎GDM对SGA发生率的影响有待进一步研究。

在单胎妊娠中，第1产新生儿低体质量发生率和巨大儿发生率最低，随着产次增加，低体质量率和巨大儿发病率相应增加［3］。新生儿体质量会随着分娩次数而增加，但当分娩≥4次时，出生体质量会出现下降的趋势［16］。然而孕产次与多胎妊娠新生儿出生体质量的关系尚不明确。本研究结果显示，经产妇（产次≥1）及初产妇SGA发生率（12.55%vs 12.19%，P＞0.05），与国外研究结果相同［17］。产次方面，对双胎的影响与单胎不同。

雄激素对胎儿体质量的增长有促进作用，因此男性胎儿体质量较女性胎儿大［17］。在检测胎儿脐血时发现，女性胎儿的瘦素水平较男性高，SGA胎儿脐血中瘦素水平比大于孕龄儿高［18］。本研究中，比较同一妊娠环境中不同胎儿性别（即一胎男，另一胎女）发生SGA的情况，结果发现胎儿性别（女）为危险因素（OR=2.087，95%CI：1.678～2.595，P= 0.001）。

此外，吸烟、经济状况、产检次数、家庭情况、精神状态、社会地位等因素同样影响着双胎的出生体质量。本研究为回顾性研究，不足之处在于样本信息收集不全面，可能存在偏倚。对于大量文献中提到的孕产妇贫血、双胎的绒毛膜性等因素，并未在本研究中得到证实。双胎出生体质量受到多因素的影响，其统计结果需要进一步多中心、大样本的病例研究证实。

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（编辑 王又冬）

Multivariate Analysis of the“Small for Gestational Age”in Twins

WANG Ao，LIUCai-xia

（Department of Gynecology and Obstetrics，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo analyze the influence obstetric factors of the small for gestational age（SGA）in twins，so as to direct the clinical prenatal supervision in clinic.MethodsA retrospective study of the SGA was performed，the general data of1 514 patients admitted in obstetrics and gynecology of Shengjing Hospital during 2001 to 2014 were analyzed by Logistic regression analysis.ResultsThe incidence of the SGA in twins was 10.89%.The protective factors were male fetus，assisted reproductive technology（ART）and gestational diabetes mellitus（GDM）.The risk factors were the female fetus and hypertensive disorders in pregnancy.ConclusionThe gender of fetus，assisted reproductive technology（ART），gestational diabetes mellitus（GDM），hypertensive disorder complicating pregnancy are the influential factors of the SGA in twins.We recommend a further pre-pregnancy and pregnancy care which is of significance for the prevention of SGA.

small for gestational age；twin；Logistic regression analysis

R714

A

0258-4646（2015）12-1106-04

公益性行业科研专项项目（201402006）

王傲（1990-），男，硕士研究生.

刘彩霞，E-mail：liucx@sj-hospital.org

2015-06-08

网络出版时间：