刘建民

大安市第二人民医院，吉林大安 131302

糖尿病肾病主要指毛细血管间质肾小球硬化症，是糖尿病患者全身性微血管发生病变所致的一种重要的并发症。随着糖尿病肾病患者病情进展程度的不同，其中医辨证所见证候也有所差别。有糖尿病病史，多发生在5年以上的病程，血糖控制不良；出现微量蛋白尿，常伴有高血压；眼底检查有糖尿病视网膜病变；肾活检病理检查有意义。如果患者没有得到及时治疗，发展为肾衰竭，是糖尿病患者病死的重要原因。为此，该研究者随机选择近年来该院收治的50例糖尿病肾病患者为研究对象，在常规西医治疗的基础上，应用中医辩证治疗，能相互取长补短，获得较为满意的效果，值得推广应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择近年来大安市第二人民医院收治的50例糖尿病肾病患者为研究对象，患者均符合糖尿病和糖尿病肾病诊断标准，除外非糖尿病所致肾病，合并肝功能异常、肾功能衰竭等重要脏器严重疾病和近期出现糖尿病糖尿病酮症酸中毒者。

50例患者中，男性38例，女性12例；年龄范围在45~81岁之间，平均（中位）年龄64岁。糖尿病疗程5~18年，中位平均数9年。

1.2 治疗方法

常规西医治疗。严格掌握患者所用各种降糖药物的应用时机、方式和进餐时间，避免发生低血糖反应，合理控制血糖在适宜范围，这是治疗的基础。使用胰岛素进行降糖治疗时，剂量必须准确，要经常更换皮下注射部位，严格消毒注射部位。对合并水肿的患者，遵医嘱使用利尿剂，同时在糖尿病饮食的基础上适当限制水和钠的摄入，以减轻肾脏负担。

中医辨证分型和治疗。根据患者的实际临床证候，辨证分为两种类型进行治疗：①气阴两虚，瘀血内阻型：口渴便秘，自汗气短，五心烦热，面色晦暗，舌质红少津而有瘀斑，苔薄白或少苔，脉弦。以补益肝肾、滋阴潜阳为治则，辨证应用中药治疗。②脾肾阳虚，湿浊内阻型：面色白，精神萎靡，嗜睡纳呆，下肢水肿。舌质红，苔白腻，脉滑沉细。以温补脾肾为治则，辨证应用中药治疗。

1.3 疗效判定标准

当患者遵医嘱治疗结束后，依照相关文献制定疗效判定标准如下：①治愈是指患者自觉症状明显好转，水肿消退，蛋白尿消失。②有效是指患者自觉症状有所好转，在一定程度上减轻了患者的水肿、蛋白尿症状。③无效是指患者自觉症状和水肿、蛋白尿等症状未见改变甚或恶化。

1.4 统计方法

患者遵医嘱治疗结束后，按照1.3项下的标准判定疗效。疗效结果以绝对数和相对数表示，相对数总有效率=（治愈例数+有效例数）/100%。

2 结果

50例糖尿病肾病患者遵医嘱治疗结束后，按照标准判定的疗效结果为：16例患者符合治愈标准，26例患者符合有效标准，8例患者符合无效标准，总有效率为84.00%。

3 讨论

糖尿病肾病的发病与遗传因素和糖代谢异常有关，属于糖尿病全身性微血管病变。蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症为糖尿病肾病的主要临床表现，其临床特点表现为起病隐匿，病程迁延，早期治疗效果较好，中晚期难以阻止病程进展，预后不良。要改善患者预后，关键在于积极控制血糖和及早治疗肾损害。中医学认为，糖尿病肾病早期属于“消渴”之范畴，中期病证属于“水肿、眩晕”等范畴，晚期因久病全身脏腑功能减退则归属“虚劳、关格”等范畴。

早期发现、早期诊断和早期治疗是治疗糖尿病肾病的关键。因为糖尿病肾病一旦形成，往往难以得到积极有效治疗，可见做好疾病第一级和第二级预防的重要性。尽早治疗糖尿病肾病，有可能延缓发展。其中应用血管紧张素转化酶抑制剂治疗微量蛋白尿期糖尿病肾病患者，能够明显减少大量蛋白尿的出现，延缓肾功能损害的进展。因此，应尽早发现和诊断糖尿病肾病，要及时检测怀疑有糖尿病肾病者的肾血流动力学和微量蛋白尿，对异常者进行治疗，必将大大减少终末期肾病的发生。

随着糖尿病发病时间的延长，如果患者没有得到合理治疗，会不断提高糖尿病肾病的发病机会。所以，要及早发现和诊断糖尿病肾病，详细了解糖尿病病程是关键。①要注意视网膜病变。糖尿病微血管病变的靶器官包括肾脏和视网膜，有时视网膜比肾脏更容易出现病变，由于肾脏代偿能力相对较高，所以糖尿病患者视网膜病变往往早于糖尿病肾病发生或者同时发生。因此，当糖尿病患者未出现眼底病变而发生肾脏病变甚或肾病综合征时，应慎重诊断为糖尿病肾病，尽快找出其他病因。②要注意肾脏病变与糖尿病的时间关系。因为部分2型糖尿病患者临床常无糖尿病症状，发病隐匿，常在体检时发现；或在糖代谢紊乱发生的数年后发现；或与肾脏病同时出现；或肾脏病可稍先于糖尿病出现。因此，详细的体检及实验室检查十分重要。③要注意糖尿病是否合并高血压。高血压是糖尿病患者的常见并发症之一，糖尿病作为病因所致高血压的比例约在46%~80%之间。在糖尿病肾病得到明确诊断前，要鉴别肾脏病变是否为原发性高血压所导致。即使尿蛋白检测结果阳性，也要排除糖尿病肾病高血压引起的肾动脉硬化、肾缺血引起的肾小管间质损害。④要注意尿蛋白的量和质。糖尿病肾病早期仅为间歇性蛋白尿，以清蛋白为主，为选择性蛋白尿；晚期加重时为持续性蛋白尿，此时为混合性蛋白尿；少数糖尿病肾病可出现大量蛋白尿（3 g/24 h以上），表现为肾病综合征。这类患者预后凶险，如果没有得到及时治疗，很快发展为氮质血症，成为终末期肾病患者，成为病死的重要原因。⑤要注意尿中红细胞计数和形态。蛋白尿是糖尿病肾病的主要尿检阳性结果，常无明显血尿，即使有血尿，亦是轻微镜下血尿，其形态以均一多见。

糖尿病肾病预后不良，一般认为糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病期，其病程是不可逆的，不治疗时肾小球滤过率每日下降1mL/min。从出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年，每日尿蛋白>3 g者多在6年内死亡。

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，目前西医无特殊药物治疗。最佳的治疗方法是未病先防，在糖尿病阶段就应注意预防，如滋阴润燥，降糖降脂，扶正祛邪，调和脏腑阴阳平衡，防止对肾脏的损伤；对已造成肾脏损害，进入糖尿病肾病的患者，要既病防变，积极辨证，选方用药，以治肾保肾为本；同时注意生活的调摄，严格控制饮食，低脂、低盐、低糖、低植物蛋白、高维生素饮食，调畅情志，劳逸结合，预防及严格控制感染，慎用对肾脏有损害的药物，避免糖尿病肾脏进入终末期肾功能衰竭，提高患者的生活质量。

糖尿病肾病从消渴病发展而来。消渴本属阴虚燥热之病，若失治误治，或治不得法，迁延日久，则阴津愈耗，阴伤耗气，阴损及阳，是糖尿病肾病之基本病因和病机。加之消渴病多禀赋亏损，如《灵枢·五变》指出的“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，而“五脏之伤，穷必及肾”。若肾阴不足，肝失所养，可表现为肝肾阴虚、阴虚火旺之证；若阴伤不止，同时耗气，则成气阴两伤之候；若气虚失摄，精微外泄，则表现为尿多尿浊之证；久则阴损及阳，阴阳两虚，外泄精微渐多，不利水湿气化，潴留水液，肌肤泛溢，可并见尿浊浮肿之证。若病情继续发展，肾体劳衰，肾气失司，气血俱伤，瘀阻血脉，浊毒内停，则诸证迭起，最终导致肾气衰败，损及五脏，阻滞三焦，升降失常，水湿浊毒泛滥，转为气机逆乱之“关格、肾衰”之证。

糖尿病肾病以肾为本，肾气不足贯穿了疾病的始终。糖尿病肾病的病机重点在肾，从尿中出现微量蛋白尿到终末期肾衰等一系列表现，病位始终不离肾脏。肾元亏虚，内生诸邪，邪伤肾气的基本矛盾贯穿糖尿病肾病发生、发展的整个病程。《内经》认为糖尿病肾病是消渴病逐渐发展为消瘅期的过程，“刚强者则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，月宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤……”为其病因病机，伤阴耗气、禀赋有亏、气阴两虚为其特点，痰郁热瘀相互胶结于络脉，形成微型癥瘕，由易治的癥瘕渐成难治的癥结。由于治不得法，逐渐伤及肾、肝、脾、肺、心。临床上渐次出现气血阴阳虚衰、浊毒内留等病症，包括疲乏、头晕、胸闷气短、腹胀、恶心、纳差、腰酸、腿软、尿浊、尿血、水肿等表现。治疗上应注意顾护肾气，临床可用冬虫夏草补肾之精气。或选用六味地黄丸加附桂，以便“阳中求阴，阴中求阳”。

脾胃虚弱是糖尿病及糖尿病肾病共有的病理特点。由于糖尿病时对饮食的要求及长久服用降糖药物，伤及脾胃，加之饮食不节，情志因素，药毒影响等因素，到糖尿病肾病阶段，普遍存在脾气虚弱的表现。脾气虚弱，一方面受纳减少，气血生化无权，后天失养；另一方面也是生成各种病理产物的基础，如脾失健运，水湿内停，泛滥肌肤而成水肿；湿邪日久生痰生瘀，使病情缠绵不愈。临床上要重视健脾益气，方选参苓白术散达到健脾益气之功效。该方剂由白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁等组成，性味平和，温而不燥，补而不腻，既能益气健脾，又能化湿生津，亦可选用黄芪、太子参、白术、山药、扁豆、薏苡仁等辨证用药。该方临床能降低蛋白，有效减轻疾病的临床症状，延缓病情的发展。

早期治疗糖尿病肾病是关键所在。在应用中医辨证施治时，必须严格控制血糖、血脂、血压、体质量在适宜范围，采取积极有效的综合治疗措施，控制各种并发、伴发和继发症的发生，以获得较为满意的疗效。因为糖尿病肾病病情是一个逐渐加重，由简单到复杂的过程，可出现较多的并发症和伴发病，早期治疗可避免病情加重，阻止并发症和继发症的发生和发展。治疗过程中，必须根据患者的实际，汲取各种治疗方法的优点，在重视饮食、运动和心理治疗的基础上，采取各种有效的对症治疗措施进行综合治疗，中医辨证论治是一个有机组成部分。中医药治疗本病，若辨证准确，用药得当，治疗早中期糖尿病肾病患者的效果较好，在一定程度上可以延缓糖尿病肾病向前发展，对晚期病人亦可起到改善症状、减少透析并发症的良好作用。所以，在治疗糖尿病肾病时，应注意强调并用中西医结合治疗措施，急则西医治标，缓则中医治本。西医治疗糖尿病肾病应遵循早期治疗，以治原发病为主的基本原则，对病变过程出现的高血压、突发的卒中、虚脱症和感染高热不退以及水电解质和酸碱平衡紊乱等急危重症，应以西医对症治疗为主，待病情缓解后则采用中医辨证治本的方法，重在整体调节，攻补兼施，平衡阴阳。临床治疗过程中，中医和西医治疗应相互取长补短，充分发挥其各自的优势，可达到进一步提高疗效，不断提高患者生活质量的目的。

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