魏作云

吉林省洮南市医院，吉林洮南 137100

脑梗死和糖尿病均是我国中老年人群常见病和多发病，近年来我国两病合并的患者数量呈现逐年增多的趋势。流行病学调查显示，我国目前每年新增100~200万脑梗死病例，其中合并糖尿病的脑梗死患者的相对危险度约是无糖尿病患者的4倍。国内外的医学研究业已表明，患有糖尿病的患者发生脑梗死时神经功能缺损症状较为严重，治愈效果不理想，病死率相对较高。为使患者得到早期诊断和早期治疗，该研究者以近年来笔者诊治的具有可比性的合并和未合并糖尿病的脑梗死患者各80例为研究对象，对其血压值、血液生化指标和影像学检查结果进行统计分析，旨在为临床诊断治疗提供更科学合理的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以近年来该研究者诊治的具有可比性的合并和未合并糖尿病的脑梗死患者各80例为研究对象，糖尿病患者符合世界卫生组织制定的诊断标准：空腹血糖在7.0mmol/L以上或糖耐量实验2 h血糖水平在11.1mmol/L以上，脑梗死符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准并经CT或/和MRI确诊。

80例非糖尿病患者中，男性25例，女性55例；80例糖尿病患者中，男性27例，女性53例。患者年龄范围在38~74岁之间，平均（中位）年龄为62岁。两组患者的性别构成和平均年龄等影响研究结果混杂因素之间的差异无统计学意义（P>0.05），排除调查对象个人因素导致结果不同，研究结果更具科学性。

1.2 观察项目

患者入院后，常规询问并记录患者的基本信息，主要包括患者姓名、性别、年龄、既往病史、血压、神经功能缺损程度等；患者入院24 h内抽取其空腹静脉血标本，用于检测患者血糖和空腹血脂含量等各项指标。根据患者临床表现和头颅CT扫描或核磁共振图像判断梗塞部位，判定患者梗死病灶所在区域，包含脑叶、脑干、小脑、丘脑、放射冠或底节区及联合。

比较两组患者血压（舒张压和收缩压）、血液生化指标（血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a和甘油三酯）之间的差异是否具有统计学意义；比较两组患者CT扫描或核磁共振图像判断梗塞部位比例之间的差异是否具有统计学意义。

1.3 统计方法

采用SPSSl7.0软件对数据进行统计分析。分类数据用绝对数和频数表示，组间比较用χ2检验；计量数据用（±s）表示，组间比较用两个独立样本的t检验。

2 结果

2.1 两组患者各项数值指标的比较

单纯从两组患者的收缩压、舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a的观测数据的平均值看，糖尿病患者组并无统计学意义（P>0.05）；但两组患者血清甘油三酯和血糖水平之间的差异具有统计学意义（P<0.05），糖尿病患者组均高于无糖尿病患者组。

2.2 两组患者梗死病灶部位的比较

从CT和MRI扫描所发现脑梗死部位看，两组患者均以前循环梗死多发，其中糖尿病患者组中有56例，占病人总数的70.00%；无糖尿病患者组中有52例患者，占病人总数的65.00%，两组患者构成比之间的差异无统计学意义（P>0.05）；患者梗死病灶以脑干最为多见，糖尿病患者组的构成比高于无糖尿病患者组（P<0.05），脑叶、小脑、丘脑等其他部位梗死构成比之间的差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

我国脑梗死每年新发病例约110万，患病人数高达350~450万，每年死亡者近75万，存活者中约有1/4的患者不同程度丧失劳动能力，重度残疾者占40%以上。可见，急性脑梗死给人类和社会造成十分巨大的危害。因此，脑梗死的防治一直是神经科领域面临的一个主要课题。

糖尿病是影响我国人群健康的公共卫生问题。很多脑梗死患者既往有糖尿病病史或病后出现血糖升高。研究发现，脑梗死后高血糖通过促进细胞内酸中毒、细胞外谷氨酸聚集、破坏血脑屏障、诱发脑梗死后脑出血等而加重脑缺血损伤。因此，脑梗死急性期特别是脑梗死发病24 h内应避免静脉输注葡萄糖液体或右旋糖苷注射液，应尽量避免应用糖皮质激素。国内外大部分研究均建议，将脑梗死急性期患者的血糖控制在5.5~10mmol/L为宜。高于10mmol/L时，需立即应用胰岛素治疗，同时应避免出现低血糖，一旦出现应及时纠正，过高过低的血糖对脑梗死病人都是不利的。

经临床统计及临床病学研究显示，糖尿病是导致脑梗死的独立危险因素，由于糖尿病的血管病变与糖尿病本身的代谢综合征有关，即与高胰岛素、高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖等代谢紊乱有关，糖尿病病人发生脑梗死的概率高于无糖尿病人。值得注意的是，即使患者无糖尿病病史，罹患脑梗死后也可引起高血糖，有的患者也符合糖尿病的诊断标准。同时临床研究表明，合并糖尿病的脑梗死的患者病情较为严重，由于患者的神经功能缺损严重，治愈后恢复情况不乐观，恢复差。

无论是脑梗死发生率或是脑梗死的病死率，糖尿病病人比非糖尿病病人均高，其原因与糖尿病病人血黏度增加、红细胞沉降速度加快、纤维蛋白原增高和血小板黏附与聚集加强有关。糖尿病患者发生中小梗死和多发性病灶较多见。临床上常出现反复的轻度卒中发作而呈现痴呆、假性球麻痹或无明显卒中而有小步症、痴呆、原始反射等。椎-基底动脉梗阻者也相对多见，但引起死亡者不多，多为长期的智力减退和步行障碍。以上表现与糖尿病性脑动脉硬化的特点有关。血浆糖化蛋白浓度增高，使血液处于高凝状态；另外，糖尿病时降低红细胞变形能力，损害内皮细胞，降低前列环素合成。以上多种原因可引起微血管闭塞、微血栓形成，对微血管病发生有重要作用。早期血流迟缓、血液黏度增加、血流瘀滞，形成微小血栓，在中枢神经系统受累区域产生和高血压及老年性卒中相似的多孔状软化灶。

该研究表明，两组患者的多项生化指标发现合并糖尿病的脑梗死的患者血清中甘油三酯含量显著高于无糖尿病患者，表明合并糖尿病的脑梗死患者伴随严重的脂代谢紊乱。这与目前国内外的研究高度吻合：糖尿病病人随着血糖含量的增多，会伴随肥胖、血压升高、甘油三脂含量升高等诸多有损身体健康的因素。因此，在治疗合并糖尿病的脑梗死患者时，不能单纯的控制患者血糖含量，还要严格控制血脂水平，同时合并糖尿病患者因为血糖含量高可抑制白细胞的高效吞噬作用，导致人体免疫功能严重下降，在治疗时要考虑提高机体免疫能力，才能达到相对较好的治疗效果。

该研究还表明，合并糖尿病的脑梗死患者脑干梗死比例显著高于无糖尿病患者组，分析原因这可能与糖尿病能引起小动脉发生病变也导致血脂血液流变学发生严重紊乱，同时脑干的血液供应主要来自管径约为50~200 pm的椎一基底动脉系统深度穿支及其分支。

要使糖尿病脑梗死患者得到早期诊断，应注意观察是否出现以下表现：①主动脉弓综合征。颈总动脉自主动脉弓分出处阻塞时出现该表现。患者常表现为有颈动脉和桡动脉搏动消失，起床时出现晕厥，反复发作性意识丧失、短暂性偏瘫、记忆力减退、耳鸣和视神经障碍等。②颈内动脉狭窄或阻塞时的临床症状：总动脉交叉区和颈内动脉区的粥样硬化病变，常常是1次小卒中或短暂性脑缺血发作为先兆。颈内动脉发生阻塞时发现交叉性瘫痪，在阻塞侧突然出现视力减退和对侧上下肢轻瘫，称为“交叉性视神经-锥体束综合征”。颈内动脉虹膜部阻塞时可出现眼睑下垂、复视、霍纳综合征和眼睑痉挛。③大脑中动脉主干发生阻塞时的临床症状。大脑中动脉主干发生阻塞时发生的临床症状为阻塞对侧上下肢瘫痪，同时有感觉障碍和偏盲。优势半球病变时出现运动性失语或音韵障碍。④基底动脉发生阻塞时的临床症状。基底动脉主干发生阻塞时在临床上最先出现的症状是意识障碍，逐渐进入昏迷，同时出现四肢弛缓性瘫痪，但不久变成痉挛性，常伴有脑神经麻痹如面神经、外展神经和三叉神经，有时迷走、舌咽和舌下神经也发生麻痹。预后不良，往往发生高热、胃肠道出血而导致死亡。⑤内听动脉发生阻塞时的临床症状。内听动脉发生阻塞时的症状往往是椎-基底动脉系统病变最先出现的症状。由于内听动脉是终末动脉，且半规管对缺血特别敏感，当全身血压降低或供应内听动脉的血流量不足时就产生平衡障碍而引起的恶心、呕吐和眩晕。同样，耳蜗血流减少时，听力可突然消失。两者同时出现时，变现为类梅尼埃综合征。⑥大脑后动脉皮质支发生阻塞时的临床症状。大脑后动脉皮质阻塞时可出现偏盲，优势半球侧阻塞时有失读症和感觉性失语。此外，视其某一部分受累而出现某一症状，如优势半球顶颞动脉时引起视觉失认症;舌回动脉阻塞时可导致精神失明和对着色失认;距状动脉阻塞时引起皮质性偏盲。大脑双侧顶枕部病变时出现Balint综合征，表现为精神性注视麻痹、视觉性运动失调和视觉性注视障碍。⑦锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉在椎动脉分出以前发生挟窄或阻塞时当阻塞侧的手臂活动时血液自椎-基底动脉反流入上肢血液循环，有时出现活动手臂的发麻和刺痛以及椎-基底动脉供血不足的症状如晕厥、眩晕、枕部头痛等。同时检查病变侧桡动脉脉搏迟缓，锁骨下动脉处有血管杂音，两上肢血压相差20mmHg。

具有动脉粥样硬化的糖尿病患者在静止和睡眠状态下出现偏侧肢体活动障碍或偏瘫者均应考虑糖尿病脑梗死，经CT或MRI可确认。对各种代谢异常出现的脑部症状，应与以下疾病相鉴别：①低血糖。神经细胞坏死、水肿，血液外渗和周围浸润产生软化灶可出现神经系统限局性体征和精神症状，可与低血糖鉴别。②高渗出性昏迷。常见于大量脱水的新发病者，老年人多见，因不伴有口渴，致使脱水进一步发展，除昏迷外可有四肢瘫痪、局限性癫痫和瞳孔不等大，极易误诊。③酮症酸中毒。因对氧的利用率降低和脑水肿而引起意识障碍，有低血钾时则四肢瘫痪。④尿毒症。多为糖尿病性肾病引起，另外糖尿病心肌病、无痛性心肌梗死并发心力衰竭而误诊。⑤乳酸性酸中毒。可出现木僵状态等神经精神症状。

综上所述，与单纯脑梗死患者相比，合并糖尿病脑梗死患者表现为严重的脂代谢紊乱和神经功能缺损，同时糖尿病患者脑干梗死较为多发。经临床统计表明，合并糖尿病脑梗死患者具有发病率和死亡率高，治愈效果差的特点。这就要求神经内科医生在脑卒中的防治工作中，要注重控制糖尿病患者血糖和血脂含量，在治疗合并糖尿病脑梗死患者时，应及时准确的判断出梗死的发生部位寻找最佳的治疗方法，降低合并糖尿病脑梗死患者的病死率，提高治疗效果，使患者早日康复。

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