史春利

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

心源性休克是心血管疾病危重症，病死率高。应用主动脉球囊反搏（Intra Aortic Balloon Pump,IABP）治疗可有效改善心功能，改善愈后。在心源性休克治疗过程中可能会出现各种并发症，我科曾收治1例缺血性心肌病并发心源性休克及失血性休克的患者，经及时治疗和精心的护理，患者康复出院，现将护理体会总结如下。

1 病例简介

患者，女，66岁，主因间断胸痛3年，胸闷，喘息1年，加重1天入院。患者既往患急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）3年，行经皮冠状动脉支架植入治疗；患高血压17年；患糖尿病17年。入院时T 36.8°C、HR 100次/分、R 20次/分、BP 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞；实验室检查：血常规PLT 251×109/L、HGB 128 g/L 、RBC 3.58×1012/L，APTT 26.7 秒； BNP 858.1 pg/mL；肾功能BUN13.46 mmol/L、肌酐88.6 umol/L；血脂、心肌酶、肝功能均正常。入院诊断：缺血性心肌病、急性冠脉综合征、慢性心功能不全、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、高血压病3级极高危、慢性肾功能不全、Ⅱ型糖尿病。入院后30 min因再发胸痛诱发急性左心衰竭，予药物治疗同时给予IABP、呼吸机等支持治疗。因周围静脉穿刺困难，行五腔中心静脉导管置入。给予多巴胺、多巴酚丁胺强心，硝普钠减轻心脏负荷，肝素钠抗凝等治疗。第2天患者体温升高，WBC 16.2×109/L，给予左氧氟沙星及头孢他定静脉点滴。于第3天9:00患者生命体征平稳，自主呼吸，无喘息，SpO295%，脱离呼吸机。当天下午16:00，患者右股动脉穿刺处（IABP）出现10 cm×8 cm血肿，右大腿明显增粗，左锁骨下静脉穿刺处有渗血，其它多处穿刺点出血；有创动脉压进行性下降至48/32 mmHg，CVP 1～2 mmHg。查血常规 PLT116×109/L，HGB82g/L,RBC2.69×1012/L，较入院时明显下降， 并在12 h内进行性下降达 PLT 63×109/L，HGB 64 g/L；查APTT 183.2秒；患者神志清醒，精神萎靡，颜面及睑结膜苍白；右大腿较前明显肿胀，张力增高，右侧足背动脉搏动弱，双下肢皮温低；考虑存在急性失血性休克。立即调整肝素钠泵入速度，予多巴胺，间羟胺升压，扩容药物静脉输入，先后输入悬浮红细胞共计2 000 mL。于第5天9：30生命体征、CVP、有创动脉压、尿量恢复正常，拔出IABP导管。查血常规各项指标无进行性下降，各穿刺点无渗血，右腿血肿逐渐消退，出血得到控制，第20天停用血管活性药物，于入院第27天病情好转康复出院。

2 护理

2.1 抗凝治疗的护理

2.1.1 首先分析患者出血致失血性休克的原因，应用IABP泵支持治疗，由于IABP球囊工作时对血小板有机械性损伤，可造成血小板减少导致出血并发症；但此患者出血发生在置管后44小时内，置管时间短，且APTT升高明显，所以临床考虑因IABP泵并发出血的可能性小。患者应用IABP支持期间需常规静脉点滴肝素使之肝素化，中心静脉导管每6小时肝素封管，患者口服抗血小板聚集等药物，这些抗凝药物的联合应用大大增加了出血的风险；同时静脉点滴肝素钠时应用头孢类、大环内酯类、咪唑安定、碳酸氢钠等药物存在药物间的相互作用等；加之患者存在慢性肾功能不全，肝素代谢障碍；因此，考虑出血与应用肝素钠有密切关系。

2.1.2 生理盐水与肝素盐水保持测压管通畅比较，赌管发生率无显著差异生理盐水能有效维持有创血压监测管道通畅。在失血性休克出现后立即停用肝素钠，将CVP及ART监测冲管改用生理盐水，中心静脉导管输液通道用生理盐水封管；IABP肝素冲管液的浓度调至5 u／mL；每2 h取血监测凝血变化，4 h后APTT降至98秒，将IABP肝素冲管液调制5～10 u/mL以预防血栓并发症。

2.1.3 评估患者病情，在出血后40 h停用IABP支持，以减少肝素用量及可能诱导血小板减少的风险。

2.1.4 尽量避免反复有创穿刺，动静脉取血均由各管路进行，取血时避开肝素冲管时段以免影响APTT值。每天测量右大腿周径，监测出血部位的张力。观察患者神志、二便颜色正常；24 h后观察局部张力降低，出血部位无加重的表现，各穿刺点无出血。

2.2 严密观察生命体征 根据血压变化调整多巴胺的输入速度，由 5 vg/min·kg逐渐上调至 10 vg/min·kg，联合多巴酚丁胺使收缩压波动在80 mmHg以上。此患者心率波动在130～150次/分，同时出现烦躁不配合治疗，给予地西泮5 mg iv以镇静、降低心率，降低心肌耗氧。在发生休克后每小时记录患者的尿量，指导静脉补液速度和利尿剂的应用。出血6h内尿量100mL，予补液对症治疗，随着心功能的改善、出血的控制，患者尿量逐渐增加，24 h排尿1，000 mL；48 h后监测出入量平衡。

2.3 血液动力学监测 患者出现心源性休克后有创血压降低至60～80 mmHg，动脉血压降低会出现心、脑、肾及末梢循环灌注不足；患者急性失血后，会加重各脏器灌注不良。对患者进行严密监测，根据其动脉波形判断心肌的收缩能力，调整血管活性药物的剂量，保证IABP有效反搏，使有创动脉血压控制在80～100／50～60 mmHg。根据患者心功能情况调整输入速度，限制输入液体总量，以免加重心脏负担，使CVP控制在3～5 mmHg。

2.4 管路的护理 由于患者全身管路多，有胃管、尿管、IABP导管、中心静脉导管、气管插管等。各项护理操作必须严格执行无菌操作，注意手卫生，预防管路感染。护理时注意管路安全，确保各管道不因翻身、护理不当脱出。将IABP导管牢固固定于大腿内侧及膝关节上方，注意导管的连接及固定，防止因改变患者体位时发生管道脱落、打折、移位。严格交接班，交接管路的情况，做好标记，每班有记录。患者曾出现烦躁，根据医嘱使用镇静药，同时给予约束带约束，避免了意外拔管发生。

2.5 基础护理 患者绝对卧床休息，床头抬高15～30°。加强皮肤护理，使用气垫床，每2 h翻身，按摩受压部位，保持皮肤清洁，避免压疮发生。保持病室环境整洁、安静；温湿度适宜；减少探视，为患者创造良好的休息场所。给予低盐低脂清淡易消化饮食，保证患者营养。

2.6 静脉输液的管理 建立五腔中心静脉导管保证输液、输血及时、准确。针对患者情况我们制定了详细补液计划，首先补充晶体溶液250 mL，再予胶体液以扩容，使CVP上升至4 mmHg以上；胶体液可更好地扩容、改善微循环；提高胶体渗透压，有利于维持足够的有效循环血容量，而且减少补液量，防止肺水肿等并发症。结合患者主诉、尿量、呼吸频率调整补液量及补液速度。补液过程患者曾出现呼吸促，心率上升，立即减慢输液速度，遵医嘱给予利尿剂以减轻心脏负担。当尿量＞60 mL／h，表示血容量基本补足，立即减慢输液速度。应用血管活性药物，通过注射泵严格控制输液速度，更换液体时也不能间断药液，因细微的调整对血压、心率都有很大影响；并将用药效果及时向医生反馈，遵医嘱及时调整治疗。该患者由于出血的原因，尽早的停用了IABP的支持；停用IABP支持后应用血管活性药物时间长，对患者心功能的改善有很大帮助。

2.7 心理护理 由于患者发病急、病情重，加之并发症出现；同时频繁的查体、操作时暴露患者隐私；因仪器等所产生的声音、灯光等环境刺激；无家人的陪护等导致患者存在紧张、焦虑、恐惧心理。针对患者这些心理反应，护士给予患者心理支持，经常与患者沟通，详细讲解治疗的目的、方法及注意事项；安慰鼓励患者，使之树立了战胜疾病的信心。随着各项指标的好转，及时将正面信息传达给患者，以积极的心态配合治疗。

3 小结

缺血性心肌合并心源性休克及失血性休克患者病情复杂、病情变化快，预后差，护理问题多，护理难度大，因此对护理人员业务素质、专业素质要求较高。护士应全面掌握患者病情，严密观察病情变化，各项护理要精细，强调个体化护理；加强医护配合，沟通协调，制定详细的诊疗方案；熟练使用各种抢救设备；畅通的静脉通路是抢救成功的关键，输液、输血做到及时、准确，快速补足血容量的同时兼顾心功能情况；适时评估，加强用药效果的观察，确保各项护理措施有效运行。

〔1〕韦靖,何静,梁芳.生理盐水溶液代替肝素钠维持有创血压监测管道通畅的临床研究［J］.护理实践与研究，2013,10（1）:118-119.