一例输入性危重症甲型H1N1流感患者的护理体会

2015-02-11于建敏

天津护理 2015年4期

于建敏

（天津市第一中心医院，天津 300192）

甲型H1N1流感病毒是一种新型猪源性甲型H1N1流感病毒，通过呼吸道直接或间接接触等途径传播。另外接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可传播，临床主要表现为流感样症状，早期症状有发热、咳嗽、咳痰、食欲不振、恶心等症状，还可出现呕吐或腹泻等症状，病情进展迅速，可突发高热，重者可因呼吸衰竭，多器官衰竭导致死亡。现将我院收治的1例甲型H1N1流感患者的护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，32岁，因发热，咳嗽1周在当地医院就诊，诊为“上呼吸道感染”，给予头孢菌素类抗生素，抗感染治疗，未见好转，于2014年1月26日转来我市某医院行胸CT检查，于1月26日18:10转至我院就诊，入院查体体温37.6℃，心率112 次/分，呼吸 37 次/分，血压 128∕81mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血氧饱和度59%。患者意识清楚，精神差，急性病容，喘憋明显，气促，口唇紫绀，咽部充血，咳嗽，咳痰为粉红色泡沫样。双肺呼吸音粗，双肺下部可闻及湿罗音，胸CT示双肺大面积间质病变，伴少量积液。给予面罩吸氧，生命体征监测，建立静脉通路。实验室检查外周血白细胞计数5.28×109/L,中性粒细胞85%，C反应蛋白137.23 mg/L；血气分析PH为7.42，血二氧化碳分压33 mmHg,血氧分压32 mmHg。请相关科室专家会诊，该患者为急性呼吸窘迫综合征，I型呼吸衰竭，疑似甲型H1N1流感患者，取咽拭子标本送检。于19:05患者喘憋加重，呼吸困难，烦躁不安，给予经口气管插管机械通气，模式 CPAP，吸氧浓度80%。咽拭子标本经本市疾病控制中心病毒核酸检测H1N1阳性，确诊为甲型H1N1流感病例，给予达菲 150 mg q 12 h胃管注入，增加激素用量甲强龙80 mg q12 h，抗感染，镇静，祛痰，保胃，保肝，维持水电解质平衡等对症治疗，同时加强呼吸道及胃肠道护理，翻身，叩背，及时吸痰，防止误吸。于2月2日上午撤离呼吸机，生命体征稳定，仍咳嗽，咳痰量较多粘稠为淡黄色。2月4日上午在局麻下行气管切开术，术后生命体征稳定。经过24天的抢救治疗及精心护理，患者于2月19日治愈出院。1个月后复查胸CT正常。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 密切观察患者生命体征变化，持续监测心电，血压，呼吸，血氧饱和度。该患者就诊时血氧饱和度56%～70%，血气分析PH为7.42，血二氧化碳分压33 mmHg,血氧分压32 mmHg，患者已经出现呼吸衰竭，给予患者经口气管插管机械通气后，血氧饱和度维持在95%～100%。

2.1.2 观察患者神志、体温、出入量。患者入院后神志清楚，精神差，前3天体温在38.2～39.0℃，经抗炎，退热治疗后体温在36.8～37.4℃，患者发热时每2 h测量体温1次，每1 h胃管注入温开水100 mL,以促进代谢产物排出，帮助散热，体温正常后每4h测量体温1次。准确记录24h尿量，1 h记录出入量1次，按医嘱调整输液量和速度，住院期间该患者维持了出入量平衡的原则。

2.1.3 根据患者的病情，调整呼吸机的各项参数，采用一次性呼吸机管道，积水瓶处于管道的最低位，管道污染时及时更换，未污染时7天更换1次，换下来的管道按感染性废物处理。另外应保持呼吸道及呼吸管道通畅，及时吸痰。患者在使用呼吸机期间，采用CPAP模式，患者的呼吸动作与呼吸机配合，无不适反应。

2.2 消毒隔离

2.2.1 严格执行消毒隔离制度，遵守各项工作流程，防止医院感染。发现并怀疑本病时，及时向卫生防疫机构报告，做到早发现、早隔离、早治疗。医护人员接触患者和进行各项操作时，戴N95口罩，每4 h更换一次，穿一次性防护服，戴手套及鞋套，近距离操作时，戴防护眼镜，每次操作后在流动水下采用六步洗手法洗手，切断该病的接触传播途径，并做好自我防护。

2.2.2 患者置单人病房，不设陪护，便于抢救隔离。病房内调节室温在20～24℃，湿度50%～60%，每日定时开窗通风2次，空气消毒器定时消毒，病房内的物品及地面用含氯消毒液（1 000 mg∕L）擦拭，每日2次。患者床尾备有速干手消毒剂，病房外门口设专用工作车，放置速干手消毒剂和个人防护用品，并放置有盖容器，收集需要消毒的物品。

2.2.3 患者的分泌物，排泄物放在专属容器内用含氯消毒液（1 000 mg∕L）混合后加盖2 h后倒入厕所，进入医院污水处理系统。

2.2.4 患者用过的一次性生活物品，用双层黄色垃圾袋密封，焚烧处理，衣物，被褥等用含氯消毒液（1 000 mg/L）浸泡后，单独洗涤。对耐高温，高压的医疗用品和生活用品用（1 000 mg/L）含氯消毒液浸泡后，送供应室高压灭菌处理。

2.3 人工气道的护理

2.3.1 气管插管的护理妥善固定气管插管，随时观察记录插管深度，做好标记，防止导管滑脱。每隔4 h将套囊内气体5 mL放掉，15 min后再充气，防止气管套囊对气管黏膜的长时间压迫[1]，放气前先吸净气管内、口鼻腔、咽喉部的分泌物。

2.3.2 气管切开的护理该患者气管切开处伤口周围无皮下气肿、充血等。气管套管用布带妥善固定，松紧以容纳1横指为宜。严格无菌操作，q 6 h更换气管切开伤口敷料，分泌物、渗出较多时随时更换，防止伤口感染。该患者伤口未感染。

2.3.3 呼吸道湿化该患者采用呼吸机加温湿化和气管内滴注湿化液相结合的气道湿化方式，及时更换灭菌注射用水，确保呼吸机湿化器内有足够的灭菌注射用水进行湿化，温度为36℃，气管内滴注的湿化液为生理盐水20 mL加盐酸氨溴索15 mg，注射泵泵入每小时2 mL。

2.3.4 吸痰该患者呼吸道分泌物较多，前3天均为血性、稀薄，每日约30～60 mL，之后逐渐减少转为淡黄、白色，采用密闭吸痰管（由呼吸机接头，吸痰管，外护套，连接头，二通阀门组成，其中吸痰管的吸痰端封装在呼吸机的接头内，患者在使用呼吸机时吸痰，可直接连接负压抽吸气道内痰液，痰液通过吸痰管经一阀门后排到储痰器内，当气道受到刺激而发生呛咳时，大部分喷溅的痰液、飞沫将留存在呼吸机的接头内，不会发生外溅到医务人员面上和污染周围空气。）吸痰法。在吸痰前后给予1～2 min的纯氧吸入，负压调至 10～20 kPa，动作轻柔，由下至上抽吸痰液，切忌上下多次反复提插，以免造成缺氧，血氧饱和度下降，加重肺刺激和损伤黏膜。

2.4 撤机护理经7天治疗后病情稳定，每分钟呼吸18～22次及血氧饱和度95%～100%，给予试撤机，在撤机前10min给予地塞米松5mg静脉注射，撤机后给予面罩吸氧5L/min，2h后呼吸平稳频率、节律正常，改用气管插管处吸氧3L/min，该患者无咳嗽，咳痰。

2.5 心理护理在气管插管机械通气期间，患者被隔离，不能与家人，朋友接触经常出现焦虑，紧张，恐惧等心理。表现为担心自己的病情，感到孤独，怕家人被传染，怕家人嫌弃。患者不能用语言表达自己的心理和生理需求，因此采用书写，发放资料，肢体语言，互动卡片等方式与患者沟通，告知患者甲型H1N1流感的防治常识，使患者认识到甲型H1N1流感是可防可治的，消除其恐惧，同时取得家属的配合，让家属定期给患者打电话以安慰、鼓励患者，定期转交家属提供的用品和食物，让患者感到家人的温暖，消除孤独感。护士在进行各项治疗和护理操作前，耐心细致的做好解释，经常与其谈心、读书等，用收音机播放一些患者喜欢的广播。患者在住院期间积极配合治疗，树立了战胜疾病的信心。