李　娜，王圆圆，张　青

治疗肿瘤亦可“有故无殒，亦无殒”*

李娜，王圆圆，张青

（首都医科大学附属北京中医医院，北京100010）

肿瘤疾病的发生发展是正气内虚与邪气亢盛相互作用的结果。正邪之间的博弈处于动态变化，存在于整个肿瘤的发展过程中，并且在不同过程和阶段有所不同。在肿瘤发展变化过程中存在着一种特殊情况，患者病发初起，虽正气已虚但邪气异常亢盛，病情加速进展。此时可遵循“有故无殒，亦无殒”的治疗原则攻逐亢盛的邪气，但应谨守“衰其大半而止”的原则，不可过度攻邪，否则会导致机体陷入另一种失衡状态。

肿瘤疾病；有故无殒，亦无殒；衰其大半而止；典型病例

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.07

肿瘤自古既有论著，可依症状不同散见于许多病名下，如：积聚、岩、肠癖、息贲、癥瘕、瘤、失荣等多达30余种。肿瘤不同于其他疾病，以毒性猛烈，不易祛除为特点［1］，是正气内虚与“癌毒”侵袭相互作用的结果，是肿瘤发生的根本原因，“癌毒”［2］则是其必要条件。因此，扶正祛邪是中医治疗肿瘤疾病的基本治则。在肿瘤疾病的发展过程中，正气与“癌毒”相互消长。正邪之间的博弈常常处于动态变化，在不同过程和阶段有所不同。因此，在肿瘤疾病的治疗中首先要甄别“正”与“邪”的力量对比，然后选择究竟是以扶正固本为主还是以祛邪抗癌为主。

1　扶正祛邪

从矛盾分析的角度来看，肿瘤疾病是由一系列的病理生理矛盾交错组成。在不同发展阶段中，常有某个或某些矛盾起着主导作用，影响甚至决定其他矛盾的发展、转化，决定着疾病的转归，即疾病的主要矛盾。因此，在临床治疗中，应以“扶正祛邪”、“攻补兼施”为原则，在辨病的同时，针对患者潜在的病变特点“论”治，攻补并重［3］。正如《医宗必读·积证》指出:“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任攻伐；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”提出了积证分初、中、末3个阶段的治疗原则。即积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。肿瘤初期，正气的防癌、抗癌能力尚强，此时应以祛除邪气为主，扶助正气为辅。随着疾病的进展，肿瘤出现侵袭和转移，正气耗散严重，机体处于邪实正虚的状态。此时正气亏虚为主要矛盾，应以扶助正气为主要治疗原则。研究表明［4］，扶正祛邪法有较显著的免疫增强和免疫调节作用。扶正不仅是可以扶益本源，亦可以调动人体本身的抗病能力，抗御“癌毒”。应注意要根据患者的不同症状表现，分别应用益气养阴、健脾补肾、益气养血等扶正培本的药物对机体的生理功能进行调节。只有根据疾病进程改变扶正祛邪的偏重，才能收到较好的疗效。

2　“有故无殒，亦无殒”

在肿瘤疾病过程中存在着一种特殊情况，患者邪气异常亢盛，正气明显受损，病情加速进展。此时疾病的主要矛盾为邪气亢盛，正虚是由邪气异常亢盛造成，应首先祛除亢盛的“癌毒”，控制病情进展，不能拘泥于正气内虚保守治疗，否则会贻误治疗疾病的时机，使疾病进一步恶化。这个时候就要遵循“有故无殒，亦无殒”的原则，大胆治疗。

“有故无殒，亦无殒”起源于《内经》，发展于张仲景。《素问·六元正纪大论》云:“黄帝问曰:妇人重身，毒之何如？岐伯曰:有故无殒，亦无殒也。”原意为:妊娠病邪实积聚，在临床用药时，只要有相应病症，药证相符，就可以违反用药原则，使用大寒大热或峻猛的药物。即在辨证论治的思想指导下，有是证便可用是药，所谓“有病则病当之”，这样既不伤胎儿，也不伤母体。“有故无殒，亦无殒”的治疗原则不仅适用于妇科的妊娠疾病，亦适用于其他各科疾病［5］。

肿瘤患者是否也可遵循这种治疗原则，进行积极的抗肿瘤治疗呢？临床上有这样一类肿瘤患者，虽为疾病初起，但疾病进展极快，短时间内瘤体增长迅速，正气极度虚弱；细胞学检查可见分化差的肿瘤细胞，其恶性程度极高，但对细胞毒性药物敏感。这时不应因患者身体虚弱放弃放疗、化疗及抗癌解毒的中药等攻邪手段，而一味采用补法或等待患者体质恢复后再攻邪。病情进展阶段，邪实为疾病的主要方面，“癌毒”的致病力超过患者自身的内虚程度。且“癌毒”耗散正气，又可以加重正虚。等待只会延误时机，使患者错过治疗的最佳时间。“有病则病当之”，这时采用有效的抗肿瘤治疗，只要治病对症，严格掌握用药剂量和方法则可“直攻其邪”，减弱“癌毒”的致病力。祛邪在某种意义上也是一种“补法”，可起到恢复正气的作用。正如《伤寒论》中所提“急下存阴”法，初始误认为“急下”就是峻烈的泄下作用，而峻烈的泄下可能进一步加剧患者的脱水和电解质的紊乱。但通过临床观察，“急下”非但没有加剧脱水与电解质紊乱，相反却达到了保存阴液，扭转病情的目的［6］。

“扶正”和“祛邪”本是一对相互矛盾的概念，在一般情况下，“祛邪”法会损伤正气，不能“扶正”。在一定的必要的条件下，矛盾着的东西可以转化为同一性的东西，这个一定的、必要的条件即正气虽虚但邪气异常亢盛，且邪气亢盛程度大于正气内虚。在这个条件下用“祛邪”之法祛除病因，就可以达到“扶正”之目的。由此可知，祛邪一法，当用即用，不必徘徊瞻顾，以免有误患者生命。抓住关键、及时扭转、挽救生命就是张仲景急下存阴法的最大意义［7］。

3　衰其大半而止

近年来，临床疗效评价的理念发生了根本性变化，以“疾病为核心”，最大限度的杀伤肿瘤的治疗模式正向以“患者为核心”，谋求最好生活质量的人性化治疗模式转变，突出“以人为本，带瘤生存”的观念［8］。

无论外感疾病，或内伤疾病，其病机均为机体之阴阳失衡，出现阴阳的偏盛偏衰。如《素问生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”中医药治疗疾病主要是通过调整阴阳，使机体达到“阴平阳秘”的平衡状态。国家名老中医、国医名师郁仁存教授认为［9］，五脏功能保持平衡，机体的内在环境保持相对稳定的状态（内稳态），就会处于健康状态。反之，平衡失调，机体内环境出现紊乱，则会发生病理变化，导致疾病的甚至死亡。因此，在治疗疾病的过程中，以平衡理论为指导，从机体阴阳失调病机分辨出邪气的性质是阴邪还是阳邪［10］，从而纠正亢盛的邪气。当机体已达到或将要达到“阴平阳秘”的平衡状态时就要“衰其大半而止”。如《素问阴阳应象大论》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”

“衰其大半而止”语出《素问·六元正纪大论》:“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”“衰大半”，可理解为邪实作为疾病的主要矛盾，已被有效化解，暂时退居于次要矛盾。与之相对，原来的次要矛盾，如正气虚弱，转而上升为疾病的主要矛盾，治疗重点亦应随之转变，变攻逐邪气为扶助正气。由此可知，攻邪治疗如果达到了矛盾主次的转化程度，即可中止，此种程度可视为适度［11］。只有恰当掌握祛邪的方法和用量，才能在祛邪的同时起到扶助正气的作用。祛邪治疗后亦应对患者疗效进行评估，谨守“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其六”的原则，中病即止，一味追求完全祛除病邪会使机体由于过度治疗而陷入另一种失衡的状态。

4　典型病例

4.1病例1患者女性，50岁。乙状结肠癌，肝多发转移、多发骨转移。患者无明显诱因出现便血、间断发热1月余，最高体温：39.3℃，大便1～2次/日，色暗红，成形，味腥臭，便后不尽感，肝区隐痛。舌暗，苔白腻，脉沉细。功能状态评分标准（KPS）评分：50分。

正电子发射计算机断层/X线计算机体层成像（PET-CT）显示：乙状结肠考虑恶性病变，考虑肝多发转移、骨多发转移，双侧少量胸腔积液。结肠镜查病理示:（直乙交界）腺癌；KRAS基因:野生型。肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）：310.8 ng/mL，癌抗原199（CA199）：1 025 U/mL，甲胎蛋白（AFP）：3.81 ng/mL。血常规：白细胞（WBC）：17.15×109/L，中性粒细胞比率（NE%）：85%，血小板计数（PLT）：325×109/L，血红蛋白（Hgb）：80 g/L，红细胞（RBC）：5.16 g/L，白蛋白: 25.5 g/L。西医诊断为:乙状结肠恶性肿瘤；肝继发恶性肿瘤；低蛋白血症。予抗感染治疗后仍持续发热，白细胞及中性粒细胞虽较前有所降低，但仍较高。在控制感染的条件下行FOLFOX4全身化疗，结合爱必妥靶向治疗。中医诊断为:肠癌病。中医辨证:气虚血瘀、湿毒内蕴；治以益气活血、祛湿解毒治疗。具体方药为:龙葵20 g，蛇莓15 g，草河车15g，白花蛇舌草30g，生黄芪30g，太子参20g，生薏苡仁20 g，生白术10 g，当归10 g，猪苓20 g，藿香10 g，佩兰10 g，藤梨根30 g，鸡血藤30 g，砂仁6 g，焦鸡内金10 g，焦三仙30 g。此后根据患者身体情况变化，在上方基础上加减变化中药。化疗5周期后患者精神、体力较前明显好转，CA199下降至67.86 U/mL，肝转移灶明显减少，停止发热，KPS评分：80分，疗效评价为部分缓解（PR），生活质量得到显著提高。

按:患者肿瘤晚期，全身多发转移，肠道肿瘤引发感染状态，由于便血及肿瘤消耗已出现贫血、低蛋白血症等症状，按一般情况不符合化疗条件。但各种检查提示肿瘤在加速进展，“癌毒”的致病能力异常亢进，治疗原则应以攻邪为主，补虚为辅。在正邪的消长过程中当“邪实”为矛盾的主要方面时，笔者大胆的以抗肿瘤祛邪的治疗方法。只有药力直达病所，祛除病邪，正气才可能迅速恢复。但对待晚期肿瘤患者，既要积极，又要稳妥。化疗药物极易引起人体严重的毒副反应，因此每一种化疗药物剂量均有严格限制，需要根据患者的体质或体表面积计算用量，疗程也有严格的界定。临床研究证实［12］，具有消除“癌毒”的中药，如壁虎、蜈蚣、斑蝥、蟾蜍等，均有大毒，剂量也必须严格控制，使用不当同样可以导致蓄积中毒；即使是临床常用的具有治疗肿瘤作用的药物，如白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蛇莓、山慈菇等，也必须在辨证的基础上恰当运用才能使患者从中受益，否则，同样会导致毒副作用的发生。

4.2病例2患者女性，52岁。2013年4月无明显诱因出现进食后恶心呃逆，伴腹胀，乏力明显，偶有耳鸣，无呕吐、无腹痛、无头晕头痛、无胸闷喘憋。纳差，眠欠安，大便1次/日，小便可。舌暗苔厚，脉沉细弱。KPS评分：60分。

全腹B超示:腹腔积液。腹水病理示:腺癌细胞。上腹部计算机断层扫描（CT）示:肝脏、脾脏及腹腔、腹膜、大网膜多发占位性病变。CA125:＞600.0 U/mL腹胀，偶有耳鸣，纳差，眠欠安，精神差。西医诊断为:卵巢癌，肝转移、脾转移、腹腔转移、腹膜转移、腹腔积液两月余。虽患者出现乏力明显、腹胀、纳差、眠欠安等正气虚弱表现，但肿瘤进展迅速，“癌毒”异常亢盛。权衡利弊，在大量引流腹水后行化疗，控制肿瘤进展，减缓腹水生成。6月21日、7月16日分别行2周期紫杉醇全身化疗，顺铂腹腔灌注化疗，8月13日行紫杉醇+顺铂腹腔灌注化疗，化疗过程顺利。中医诊断为:癥瘕病。中医辨证:证属脾肾两虚、痰瘀毒阻，治以温肾益脾、化瘀解毒。具体方药为:白英10 g，龙葵10 g，蛇莓10 g，炒白术10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，焦鸡内金30 g，鸡血藤30 g，北柴胡10 g，生黄芪10 g，太子参10 g，川楝子10 g，陈皮10 g，法半夏10 g。随患者身体情况加减上方变化。化疗后患者腹水明显减少，腹胀明显减轻，病情稳定。化疗3个周期后，CA125:31.30 U/mL，上腹CT:肝内及脾内多发低密度结节灶，与前相比明显较小；胃底、胰腺尾部及脾脏间囊性占位，较前明显较小；肝前腹膜结节灶，较前明显较小；少量腹水。患者病情得到有效控制，疗效评价为PR。

按:患者中老年女性，脏腑功能逐渐衰退，正气内虚明显，且有大量腹水，此时不应行化疗。但肿瘤进展迅速，已发生多处转移，腹水增长明显，严重影响患者生活质量。“癌毒”的致病力已超过自身的内虚程度，应以削弱“癌毒”的致病力为主。若保守治疗不进行化疗，则会“闭门留寇”。化疗后患者情况有明显好转，可理解为“瘀血去而新血生”，说明了“邪去正安”的道理［13］。虽然化疗对该患者有明显疗效，在治疗过程中亦应遵守“中庸”的原则，根据患者病情进展情况合理应用化疗，切勿过量、长时间用药，以免对患者造成额外伤害［14］。

5　结语

人体自身正常情况下始终维持着动态平衡，即“阴平阳秘”。其中正气是发病与否的内在根据，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚。”肿瘤疾病的发生发展更是与正气的充实与否有着密切的关系。“癌毒”则是疾病发生的必要条件。正气内虚与“癌毒”相互作用导致了肿瘤疾病的发生，因此扶正祛邪的治疗方法贯穿整个肿瘤疾病治疗过程。“有故无殒，亦无殒”是疾病过程中正邪斗争时存在的一种特殊情况下的治疗原则。当邪气亢盛为疾病发展过程中的主要矛盾，正气内虚相对为次要矛盾时，首先要抑制壅盛的邪气，控制病情继续发展。亢盛的邪气得到有效控制后再针对正气内虚进行治疗。符合上述情况的肿瘤患者可有以下特点:肿瘤疾病初起；疾病进展迅速；患者体力消耗明显，正气极度虚弱；肿瘤本身对化疗、放疗、抗癌解毒中药等攻邪治疗敏感。治疗过程中亦应谨守“衰其大半而止”的原则，不可过度攻邪。《黄帝内经》提出“生病起于过用”，治疗中亦强调“以平为期，而不可过”。张仲景在使用十枣汤时，当其“得快利后”，疾病的主要矛盾由邪实转化为正虚，及时扶正，嘱“糜粥自养”。因此，遵从“无使过之，伤其正”的指导思想，对于指导临床治疗、提高疗效、防止不良影响等，具有十分重要的现实意义。

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（本文编辑：张震之，滕晓东）

Treatment of tumors can also follow“Treatment pregnant women in view of etiology，and it will not lead to abortion”

LI Na，WANG Yuan-yuan，ZHANG Qing
（Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

The occurrence and development of tumor disease is the result of interaction of Qi deficiency and hyperactivity of the evil.The struggle between vital Qi and evil is in the dynamic changes and filled with the development process of the tumor，and in each stage is different.There is a special case in the process of changing in tumor development，patients with the disease early，although vital Qi is deficiency but the evil is hyperactivity and accelerated disease progression.Then follow the treatment principle of“So there are no perishes nor perishes”attack hyperactivity evil，but should not attack evil excessively.Otherwise it will lead to the body into a different state of imbalance.

tumor disease；treatment pregnant women in view of etiology，and it will not lead to abortion；attack the evil should be appropriate；typical case

R730.52

A

1672-1519（2015）11-0664-04

国家中医药管理局科研课题基金项目。

李娜（1989-），女，硕士研究生，主要研究方向为中西医结合临床肿瘤学。

张青，E-mail：zhangqingys@sina.com。

（2015-07-20）