高　颖

栗锦迁教授临床经验撷拾——临证妙用苓桂术甘汤

高颖

（天津中医药大学，天津300193）

苓桂术甘汤出自《伤寒论》，为经方苓桂剂之首，对脾阳虚弱、水气所生的心悸，眩晕，喘咳，气上冲胸，心下逆满等诸多证侯均有一定效果。栗锦迁教授在临床上广泛应用，取得了良好的临床疗效，包括胸痹、便秘和口咸等。文章选择数例典型病例阐述栗锦迁教授应用苓桂术甘汤的运用经验和理论探讨，以飨同道。

苓桂术甘汤；胸痹；便秘；口咸；栗锦迁

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.02

栗锦迁教授于1962年毕业于河北中医学院，从事中医临床、教学工作50余年，一直坚持在临床一线，擅长以益气温阳、健脾化痰等方法治疗心血管系统疾病及相关疑难杂病。他精于经方的使用，运用灵活，思想独到，而苓桂术甘汤是苓桂制剂的代表方，临床应用广泛。笔者有幸跟师学习，屡见神奇，现撷取其应用苓桂术甘汤治疗胸痹、便秘、口咸验案各1则，以馈读者。

1　胸痹案

患者男性，42岁。主诉：胸闷心悸两年余，加重两个月。现病史：患者胸闷心悸两年余，被某医院确诊为冠心病，入院治疗好转出院，近两个月来胸闷心悸有所加重，四肢发凉，尤以下肢为甚，背部恶寒，便溏，脉细，舌体胖多津而润，舌色淡，略有紫色，苔薄白中间部位呈浅灰黑色如淡墨。

中医诊断为胸痹，证属脾肾阳虚，饮邪上犯，治以温阳化饮，温补脾肾。处方为苓桂术甘汤加味，方药如下：桂枝20 g，白术20 g，茯苓30 g，甘草20 g，党参20 g，淫羊藿15 g，桔梗15 g，枳壳10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

复诊胸闷心悸好转，其余诸证亦渐轻，舌色较初诊变浅，脉同前。嘱守方续服7剂。三诊时诸证均缓解，灰黑苔褪尽，后以香砂六君子汤、理中汤健脾益气善后。

按：栗教授认为患者胸闷、心悸等症状反复发作两年余，应属胸痹。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”［1］喻昌云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”［2］刘渡舟亦云:“胸痹总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。”［3］可见阳气不足，阴乘阳位，是胸痹发作的主因。其病机不外虚实两端：实为寒凝气滞，血瘀痰阻等实邪闭阻胸阳，阻遏心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失其所养［4-5］。栗锦迁教授非常注重心阳在发病中的重要性［6］。如心阳闭阻，心气不足，则血脉鼓动无力，即可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水饮凌心，可见“背中寒如掌大”。该患者心病日久，导致心阳不足，继而不能温补肾阳，日久肾阳亦虚，故而阴寒乘之，故出现胸闷、心悸，背部恶寒，四肢发凉、下肢为甚等症状。且因元阳亏虚，故脾阳随之不足而见便溏。此外，栗锦迁教授注重舌诊，曾对冠心病不同证型的舌象，结合中医学理论进行统计学分析，得出各证型的舌象分布有两个特征：一是淡白舌占有较大比例，提示冠心病各个不同阶段大都以心气（心阳）虚为主要表现；二是舌尖、舌边紫暗，见点状瘀斑，提示冠心病与瘀血阻滞相关。在该病例中，以舌淡质润多津，苔灰黑色淡，定为阳虚水逆，故处以苓桂术甘汤加减。以桂枝、白术、茯苓、甘草、党参温阳化饮，健脾平悸；以淫羊藿温肾；以桔梗、枳壳调畅胸中气机。

2　便秘案

患者男性，52岁。主诉：大便无力20余日，色绿。现病史：患者自述大便无力20余日，色绿。身大汗出，心慌气短，四肢无力，睡眠多梦，食寒食后便溏，舌淡胖，有齿痕，脉细弱。

中医诊断为便秘，属阳虚秘，证属心脾阳虚。治以益气补脾，温补脾阳。处方为苓桂术甘汤加味，方药如下：茯苓20 g，桂枝6 g，白术20 g，甘草10 g，柴胡10 g，火麻仁10 g，木香10 g，黄芪50 g，当归15 g，党参20 g，红景天20 g，白芍12 g。7剂，水煎服，每日1剂。

复诊患者排便无力感减轻，其余诸证均有所好转，舌质仍淡胖，边有齿痕，脉细弱。嘱守方续服14剂。三诊时诸证均缓解，后期调护仍以温阳健脾为主。

按：栗锦迁教授认为，脾主运化，因脾气虚弱，运化失司，则肠传导无力，以致大肠传导失常而见排便无力，舌淡胖，有齿痕。脾气虚未能及时调治，损及脾阳，导致脾之阳气不足，升举无力，故食寒食后便溏。因脾气虚，而见身大汗出，四肢无力；脾气虚损致气血生化不足，血不养心，故睡眠多梦；脾阳不振，不能鼓动心阳，故见心慌气短。患者“舌淡胖，有齿痕”亦为患者体内有痰湿的表现。故本病脾胃虚寒为本，痰饮停于肠间为标，是为本虚标实之证［7］，治以温阳健脾化饮之法。方中茯苓利水渗湿，健脾宁心，桂枝温通经脉、助阳化气，白术益气健脾、燥湿利水，甘草调和补虚，苓术相须，健脾祛湿，苓桂相合，温阳化气，桂术同用，温阳健脾；黄芪大量以补气止汗，合当归、党参补脾益气以养心，此为栗锦迁教授临床多根据患者病情重用黄芪学术思想的一个展现点［8-9］；红景天健脾益气生血；木香辛散，理气醒脾，防止滋腻；柴胡疏肝理气，升举阳气，与白芍合用，健脾柔肝；火麻仁润肠通便，滋养补虚。

3　口咸案

患者女性，47岁。主诉：口咸1月余。现病史：患者口咸1月余，走路久后吐咸痰，色白而质稀，背中寒，晨起眼睛发黏且眼眵较多，月经调，二便调，舌质暗淡，边有齿痕，苔薄腻，脉沉滑。

中医诊断为口咸，证属水饮上犯。治以温阳化饮，健脾祛湿。处方为苓桂术甘汤加味，方药如下：茯苓30 g，炒白术20 g，桂枝15 g，生甘草15 g，清半夏15 g，石菖蒲20 g，柴胡15 g，当归20 g，川芎15 g，熟地黄30 g，夏枯草20 g，怀牛膝30 g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：服药后，诸证均较前好转，口咸缓解，眼睛症状好转，舌质暗红，边有齿痕，苔薄腻，颗粒较大，脉沉滑，尺脉尤沉。可见患者水饮未除，治宜宗前法，加大温化水饮之力。方药如下：茯苓50 g，炒白术25 g，桂枝20 g，生甘草15 g，清半夏15 g，石菖蒲20 g，柴胡15 g，当归20 g，川芎15 g，熟地黄50 g，夏枯草20 g，怀牛膝30 g。14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：患者口咸明显缓解，自觉胸中有痰，无呕恶，舌暗红苔薄腻，脉沉。酌加赤芍20 g，橘红30 g，枳壳15 g，桔梗15 g，以宽胸理气，化痰散结。嘱继服14剂以巩固疗效，后期以调理脾胃，运化水饮为主。

按：栗锦迁教授认为，口腔异味之证，从五脏归属来看，咸味先入其所属之肾脏，当然首先考虑从肾治之，遵《临证备要》“口咸，系肾液上乘，属虚火者用滋肾丸引火下行，属虚寒者用桂附八味丸加五味子”之法［10］，但从患者之前的就治经过来看，前医皆以补肾阴、消虚火医之，使用大剂量熟地黄、山茱萸，却分毫未见效果。然栗锦迁教授诊查患者，未见肾虚的其他诸证，独口咸一证。对口咸病机的描述，多因咸为肾之味，认为口咸由“肾液上乘”所致，但口咸亦可责之于脾，因脾主运化，开窍于口，水泛则侮土［11-12］。古代有王冰曰：“凡物之味咸者，皆水气之所生也。”［13］《血证论·舌》述：“口咸是脾虚，润下作咸，脾不化水，故咸也。”［14］现代有薛世坚认为脾的功能障碍，不能制肾水，或者肾虚气化水液的功能障碍，都会引起水湿之邪停聚，而水侮土，引发包括口咸在内的各种病症［15］。皆说明口咸与水饮与脾肾有关。脾为水液升降输布的枢纽，水液上腾下达均赖于脾的输转；肾主水，对参与水液代谢的脏腑有促进作用，肾对水液代谢的调节作用，贯穿水液代谢的始终。栗锦迁教授所治该口咸患者，以口咸、吐咸痰为主要症状，而无明显肾虚表现，故从以上论述可知该患者之口咸与水饮停聚、脾运化水湿功能减退有关，此为其病机，宜从脾论治，故前医治疗效果不佳；且患者自觉“背中寒”，该症状进一步支持体内有痰饮的诊断，且该痰饮治宜温化；此外，患者“晨起眼睛发黏且眼眵较多”，这一症状多因肝经有热，治宜清肝热；最后，结合患者舌脉，“舌质暗淡，边有齿痕”主脾虚，故因脾虚而湿不得化可呈现“苔薄腻”的现象，且患者“脉沉滑”，脉沉主病在里，滑主水湿痰饮，因此，综观该患者表现，治宜温阳化饮，健脾祛湿，方药为苓桂术甘汤加味。该病案为栗锦迁教授擅长治疗痰饮病证的一个典案［16-17］，可见栗锦迁教授诊治见解之独到，故效果甚著。

苓桂术甘汤出自于《金匮要略》，为经方苓桂剂之首，其功用为温阳化饮，健脾利湿。栗锦迁教授认为该方是张仲景针对中阳不足之痰饮内停而设［18］，强调此温阳应是补心阳，温脾阳，从而散寒邪，化湿利水。以上三则病案虽病证不同，但病机同属痰饮为患，故用苓桂术甘汤可取得桴鼓之效。

［1］李克光，杨百茀.金匮要略讲义［M］.上海:上海科技出版社，1985:94.

［2］喻昌.医门法律［M］.北京：人民卫生出版社，2006：236.

［3］张保伟.刘渡舟教授妙用苓桂术甘汤治疗疑难杂病拾萃［J］.中医药学刊，2003，21（1）:22-23.

［4］陶汉华.胸痹病因病机及证治发微［J］.山东中医杂志，2012，31（1）: 8-10.

［5］林博，张明雪.胸痹病因病机历史沿革［J］.实用中医内科杂志，2013，27（14）:7-8.

［6］苏明.栗锦迁教授心系疾病治疗经验介绍——慢性心功能不全的治疗［J］.天津中医药，2004，21（6）:447-449.

［7］朱超.加味苓桂术甘汤治疗肠易激综合症68例［J］.中医临床研究，2011，3（4）:35.

［8］裘东，栗锦迁.栗锦迁教授应用黄芪经验［J］.天津中医药，2007， 24（5）:356-357.

［9］李树茂，栗锦迁.栗锦迁教授运用黄芪组方的经验［J］.天津中医药，2011，28（4）:274-276.

［10］秦伯未.中医临证备要［M］.北京：人民卫生出版社，2005:23.

［11］沈玉山.温肾健脾法治愈口咸症1例［J］.陕西中医，1984，5（5）:25.

［12］白煜，白震宁，白宇宁，等.白兆芝辨治口味异常临证经验［J］.中国中医基础医学杂志，2013，19（5）:581-583.

［13］王冰.王冰医学全书［M］.太原：山西科学技术出版社，2012:512.

［14］唐荣川.血证论［M］.北京：人民出版社，1977:26.

［15］薛世坚.补土制水消除口咸［J］.中国医疗前沿，2007，21（2）:85-86.［16］裘东.栗锦迁教授治疗痰证经验［J］.天津中医药，2004，21（4）: 272-273.

［17］李树茂，姬颖，井晓煦.栗锦迁教授治学及学术思想探微［J］.天津中医药，2014，31（5）:260-262.

［18］李树茂，何璇，姜金海，等.栗锦迁教授运用苓桂术甘汤心得［J］.天津中医药，2012，29（1）:7-9.

（本文编辑：马英，滕晓东）

Clinical experience of Professor LI Jin-qian—application of Linggui Zhugan decoction in clinic

GAO Ying
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Linggui Zhugan decoction was from Treatise on Febrile Diseases.It had certain effect on palpitation，dizziness，cough，and other syndromes leading by the spleen Yang weakness，moisture retention.Professor LI Jin-qian widely used Linggui Zhugan decoction in clinic，and achieved good clinical effect，including chest obstruction，constipation and saltytaste etc.The author selected typical cases to explain application experience and theoretical discussion of Professor LI Jin-qian using Linggui Zhugan decoction，and shared his experience with others.

Linggui Zhugan decoction；chest obstruction；constipation；salty taste；LI Jin-qian

R249

A

1672-1519（2015）11-0645-03

高颖（1986-），女，硕士研究生，主要研究方向为中西医结合临床医学。

（2015-06-15）