葛珊珊,陈建荣,黄 磊,徐志华,姜剑松

(1. 南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001；2. 江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001)

临床研究

清肺汤对急性呼吸窘迫综合征患者呼出气冷凝液中TNF-α水平的影响

葛珊珊1,陈建荣2,黄 磊1,徐志华1,姜剑松2

(1. 南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001；2. 江苏省南通市中医院，江苏 南通 226001)

目的探讨中药清肺汤治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者后呼出气冷凝液(EBC)中TNF-α水平的变化情况。方法将33例ICU行机械通气的ARDS患者按照治疗方法不同分为清肺汤组和常规组。在诊断治疗第1天(治疗前)及第7天(治疗后)采用改进的德国JAEGER公司Ecoscreen呼出气冷凝液收集器收集EBC标本。采用ELISA法测定2组EBC中TNF-α浓度，同时记录氧合指数、APACHEⅡ评分、血管外肺水指数(EVLWI)。结果治疗后清肺汤组EBC中TNF-α水平及APACHEⅡ评分均明显低于常规组(P均<0.05)，2组治疗后氧合指数以及EVLWI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论中药清肺汤治疗可降低EBC中TNF-α水平，有助于控制ARDS患者炎症反应。

清肺汤；急性呼吸窘迫综合征；呼出气冷凝液；肿瘤坏死因子-α

急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是临床常见急危重症，病死率高[1]，是由心源性以外各种肺内、外致病因素导致的急性低氧性呼吸衰竭，炎症反应是其重要的发病机制之一。呼出气冷凝液(exhaledbreathcondensate，EBC)成分测定是评价气道炎症和氧化应激程度的先进手段，它具有简便、易行、重复性好等优点。本研究观察了自拟清肺汤治疗前后ARDS患者EBC中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年6月—2013年11月在南通大学第二附属医院重症监护病房(ICU)行机械通气的ARDS患者33例，符合2012年欧洲柏林ARDS诊断标准诊断[2]，轻度11例，中度13例，重度9例。诱因为中脓毒血症20例，多发伤9例，有机磷农药中毒2例，CRP术后、糖尿病酮症酸中毒各1例。根据治疗方法不同将患者分成2组：常规组16例，男11例，女5例；年龄(62.59±17.05)岁；轻度6例，中度6例，重度4例。清肺汤组17例，男13例，女4例；年龄(60.88±16.32)岁；轻度5例，中度7例，重度5例。2组性别、年龄、病情分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经南通大学第二附属医院伦理委员会批准，所有受试者签署知情同意书。

1.2治疗方法 2组均给予治疗原发病、抗炎、呼吸循环支持、综合对症等治疗。在此基础上清肺汤组给予中药清肺汤治疗。清肺汤组成：炙麻黄6g、黄芩20g、金荞麦30g、鱼腥草30g、葶苈子20g、熟大黄12g，均为江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒。将药物溶解于50mL水中，置于微波炉低火1min完全溶解，每天2次鼻饲，疗程7d。

1.3观察指标 ①检测2组在ICU明确诊断ARDS的第1天(治疗前)和治疗第7天(治疗后)EBC中TNF-α浓度，EBC收集前15min避免湿化吸痰护理操作，收集时将管道更换为干燥的灭菌呼吸机螺纹管，将改装后的EcoScreen冷凝器串联接入呼吸机管道呼气端和呼吸机之间[3]。每次收集20min，可获得2～4mLEBC。EBC标本置于-70 ℃低温冰箱内保存，应用ELISA法测定，试剂盒由上海益源医疗有限公司提供，严格按照说明书操作。②记录2组治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数、血管外肺水指数(EVLWI)测定方法：患者右侧颈内静脉置管接PiCCO温度探头，用PiCCO温度探头监测EVLWI。

2 结 果

2.12组治疗前后EBC中TNF-α水平比较 治疗后清肺汤组EBC中TNF-α水平明显降低，且显著低于常规组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后EBC中TNF-α水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.22组治疗前后临床指标比较 治疗后2组氧合指数、APACHEⅡ评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且清肺汤组APACHEⅡ评分明显低于常规组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

表2 2组治疗前后临床指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

目前认为炎症反应在ARDS发病及发展中起着重要作用，其中中性粒细胞等炎症细胞、肺泡上皮细胞和内皮细胞在介导ARDS的发生发展中起了重要的作用[4]。内源性或外源性损伤后，中性粒细胞、单核细胞及其他炎症细胞在肺内微管系统中聚集、激活，释放多种毒性递质如TNF-α等。TNF-α水平升高后，一方面通过激活中性粒细胞等靶细胞，促进细胞间黏附因子-1、血管黏附因子-1等的释放，同时诱导有核细胞入血，加强炎性反应；另一方面通过特定方式损伤肺微血管内皮，增加血管通透性，最后肺泡塌陷，透明膜形成；TNF-α反作用内皮细胞，促进内皮细胞进一步释放细胞因子，加强或减轻炎性反应。此外，TNF-α还可促进血管微血栓生成、溶酶体酶释放等，诱发瀑布样连锁反应[5]。故控制炎症反应是治疗ARDS的重要环节。

中药常常是多成分的，通过多靶点、多途径、多机制发挥作用，对于综合调控复杂的炎症反应更具优势与特色。根据ALI/ARDS中医病因病机特点，结合清热解毒、宣肺利水、通腑泻热、化痰活血等治法，选用金荞麦、鱼腥草、黄芩、葶苈子、熟大黄、麻黄组成之清肺汤。金荞麦、鱼腥草为君药，黄芩、葶苈子为臣药，君臣相须为用；熟大黄为使药，清热解毒、活血化瘀；麻黄为佐药，可佐君臣药效，其性温，又可反佐其他药物寒凉之性。方中黄芩清肺热、解毒抗炎；金荞麦清肺化痰，大量基础研究证明其具有调节免疫、抗菌、抗炎等作用；葶苈子泄肺平喘，利水消肿，具有强心、利尿、止咳、化痰、平喘作用；鱼腥草清热解毒、排脓消痈、利尿通淋，有抗炎、抗菌、抗病毒、增强机体免疫功能。清肺汤方中黄芩、金荞麦和鱼腥草具有抑制炎性递质合成、释放的作用[6-8]；葶苈子主要成分为毒毛旋花子配基、葶苈苷，具有强心、利尿等作用，可改善ARDS患者心脏功能，降低肺毛细血管渗漏和减轻肺水肿，改善氧合[9]；大黄清热解毒，活血化瘀，且通腑泻热。中医理论认为,肺与大肠相表里,肺热邪甚而移于大肠;肺为娇脏,阳明腑实,大便不通,极易导致肺失宣降而致肺脏损伤。因此,用中医药通里攻下治法,以釜底抽薪,达到治阳明大肠而防治肺脏损伤的目的。麻黄具有宣肺平喘、利水消肿功用。现代技术研究显示有效成分麻黄碱具有利尿、抗菌、抗病毒、免疫抑制、抗凝血等。诸药合用达到解毒、抗炎、活血等作用。

本研究结果显示，治疗后清肺汤组EBC中TNF-α水平明显低于常规组，说明在常规治疗基础上加用清肺汤，能减轻ARDS患者机体的炎症反应。

APACHEⅡ评分系统目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。Wei等[10]研究显示APACHEⅡ评分分值与机械通气患者预后呈负相关关系。本研究结果显示，治疗后清肺汤组APACHEⅡ评分明显低于常规组，提示清肺汤辅助治疗可明显改善病情。

综上所述，清肺汤治疗ARDS患者在抑制肺部炎症反应方面具有一定疗效，可降低ARDS患者EBC中TNF-α水平，值得临床进一步研究使用。

[1] Blank R,Napolitano LM. Epidemiology of ARDS and ALI[J]. Crit Care Clin，2011,27(3):439-458

[2] Ranieri V,Rubenfeld GD,Thompson B,et al. Acute respiratory distress syndrome:The Berlin Definition[J]. JAMA,2012,307(23)：2526-2533

[3] 张文彬,陈建荣. 改装EcoScreen冷凝器收集机械通气患者呼出气冷凝液的研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2010:9(4):391-395

[4] Meduri G，Umberto,Annane Djillali,Chrousos George P,et al. Activation and Regulation of Systemic Inflammation in ARDS:Rationale for Prolonged Glucocorticoid Therapy. Chest, 2009, 136(6):1631-1643

[5] Nobre V,Harbarth S,Graf JD,et al. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients:a randomised trial[J]. Am J Respir Crit Care Med,2008,177:498-505

[6] 胡汝晓,肖冰梅,谭周进,等. 鱼腥草的化学成分及其药理作用[J]. 中国药业，2008，17(8):23-24

[7] 董六一,汪春彦,吴常青,等. 金养麦对克雷伯杆菌肺炎大鼠肺组织中TLR2/4，MyD88mRNA和IkB-α表达的影响[J]． 中国中药杂志，2011，36(2):200-203

[8] Qu W,Liang JY,Li MR. Chemical Constituents from Houstonian cordata[J]. Chin J Nat Med，2009，7(6):425-427

[9] 贡济宇. 葶苈子的化学成分及药理作用研究[J]. 长春中医药大学学报,2008,2(24):39-40

[10] Wei L,Qin G,Yang X,et al. A new nasal cavity nursing methods application in patients with mechanical ventilation[J]. Pak J Med Sci，2013,29(4):977-981

陈建荣，E-mail：Drchenjr@163.com

江苏省中医药管理局科技项目(LZ11157)；2012年南通市第四期“226工程”培养对象科研项目

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.010

R563.8

B

1008-8849(2015)34-3795-02

2015-01-19