手术联合中药熏洗治疗Ⅲ度肛裂疗效及对肛肠动力学的影响

2015-02-09杨文明张素文孙树旺赵海军

现代中西医结合杂志 2015年34期

关键词：肛裂肛肠肛管

杨文明，赵军，张素文，孙树旺，贺峰，赵海军

(1. 河北省康保县中医院，河北康保 076650；2. 河北省石家庄市第四医院，河北石家庄 050011)

手术联合中药熏洗治疗Ⅲ度肛裂疗效及对肛肠动力学的影响

杨文明1，赵军1，张素文1，孙树旺1，贺峰1，赵海军2

(1. 河北省康保县中医院，河北康保 076650；2. 河北省石家庄市第四医院，河北石家庄 050011)

目的观察手术联合中药熏洗治疗Ⅲ度肛裂疗效及对肛肠动力学[最大肛管收缩压(MSP)、肛管静息压(ARP)和直肠静息压(RRP)]的影响。方法选择Ⅲ度肛裂患者69例，根据患者自愿原则分为2组，研究组34例采用中药熏洗联合手术治疗，对照组35例采用单纯手术治疗，测量2组术前及术后3周MSP、ARP和RRP，观察治疗前后模拟视觉(VAS)疼痛评分。结果2组术前肛肠内MSP、ARP和RRP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组MSP比较差异无统计学意义(P>0.05)，ARP和RRP均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且研究组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。2组术后3，4 d VAS评分均明显低于术前(P均<0.05)，且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。2组均无明显不良反应发生。结论手术治疗Ⅲ度肛裂能保持正常的肛肠内压力，获得良好的排便功能，但中药熏洗联合手术治疗较单纯手术治疗能更好地降低ARP和RRP，从而更快缓解肛门疼痛，促进痊愈。

Ⅲ度肛裂；中药熏洗；手术疗法；肛管静息压；直肠静息压；肛管收缩压

Ⅲ度肛裂是肛肠科顽症，由于局部反复肿胀、溃疡感染，常导致肛门括约肌痉挛、疼痛[1]，采用保守治疗可缓解疼痛，但不能治愈，最终需要手术治疗[2]。经过临床实践发现，部分切断内括约肌，解除内括约肌痉挛，从而消除高肛压是治愈肛裂的根本途径，但手术后患者受到排泄物污染，本来敞开的伤口容易受到刺激，因此，局部恢复缓慢。2011年5月—2014年1月笔者观察了手术配合自制的中药熏洗治疗Ⅲ度肛裂的疗效及对肛肠动力学指标的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取上述时期在康保县中医院就诊的Ⅲ度肛裂患者69例，均符合2002年11月中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事会讨论通过的肛裂诊断标准(试行草案)：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成[3]。排除凝血功能、肝肾功能异常者,合并有心脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病或精神疾病者,不能配合肛肠测压和随访者。根据患者自愿原则分为2组：研究组34例，男24例，女10例；年龄24～46(34.3±6.2)岁。对照组35例，男24例，女11例；年龄23～46(33.3±7.2)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组硬膜外阻滞麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾，探查明确诊断后，沿肛裂溃疡正中梭形切开肛缘，切除肛裂两侧及基底部增生纤维化组织，一并切除外痔、肥大肛乳头、瘘管，病变肛窦，彻底清创，将侧方内括约肌切开，仔细消毒，严格无菌操作，充分止血。术毕凡士林纱条填塞创面，塔形纱布加压固定。术后常规应用抗生素预防感染。

1.2.2研究组在对照组的基础上，术后2 d开始给予中药熏洗治疗，熏洗液成分：芒硝、当归、赤芍、乳香、白芷、五倍子、石榴皮各15 g，苦参、赤芍、花椒、黄柏各20 g，大黄、蒲公英、马齿苋、车前子、鸭拓草、白鲜皮各30 g，水煎30 min后留取药液3 000 mL，待水温降至40 ℃左右进行外洗或坐浴，每次约20 min，每日2次，21 d为1个疗程。

1.3观察指标 ①测量2组手术前及手术后21 d最大肛管收缩压(MSP)、肛管静息压(ARP)和直肠静息压(RRP)。测量方法[4]：采用ZGJ-D3智能双导肛肠压力检测仪(合肥微机所·迈迪克电子公司生产)，测量前受检者需要连续3 d禁用肠动力药物，测量前1 d保证排空大便。每次测压前对换能器和记录仪进行校准，保证准确性。被测量者左侧卧位，测试者固定为一人，采用探头分站式及连续式牵拉技术。②观察2组治疗前及治疗后VAS疼痛评分，统计2组不良反应发生情况。

2 结果

2.1手术前后MSP、ARP和RRP比较 2组手术前MSP、ARP和RRP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组MSP均无明显变化(P均>0.05)，ARP、RRP均较手术前明显降低(P均<0.05)，且研究组低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2手术前及手术后不同时间段VAS评分比较 2组术后3，4dVAS评分均明显低于术前(P均<0.05)，且研究组VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组手术前后MSP、ARP和RRP比较

注：①与手术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组手术前及手术后不同时间段VAS评分比较

注：①与手术前比较，P<0.05；②与术后3d比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.3不良反应 2组均未发生任何不良反应。

3 讨论

肛裂是指肛门齿状线以下肛管上皮过度伸展造成的肛管上皮纵向全层裂开，其方向与肛管纵轴平行，好发于后、前正中，表现为周期性肛门疼痛、直肠型便秘及间歇性便血[5]。Ⅲ度肛裂常因慢性肛窦炎刺激，使得局部皮肤水肿，如果大便干燥，或腹腔压力骤增，损伤水肿的皮肤，甚至导致肛门缘静脉丛破裂，在肛缘形成裂口而发生急性剧烈疼痛，经过长时间摩擦，局部皮肤裂口加深，刺激肛门括约肌收缩、痉挛，逐渐形成深达内括约肌的溃疡[6]，检查可见裂口溃疡周围肛缘有明显隆起，呈圆形或椭圆形。Ⅲ度肛裂严重影响患者正常生活，由于排便时刺激溃疡面，造成排便时疼痛，而排便后肛门括约肌痉挛，疼痛更加剧烈，形成了恶性循环，即便秘-疼痛-不敢排便-更加便干[7]，因此给患者造成巨大痛苦。

临床上有的医师选择局麻下行局部溃疡面切除术，但实施过程很困难，一方面是患者忍受不了疼痛，另一方面局部水肿、直肠和肛管内压力高，容易导致出血不止，而且在局部水肿的情况下手术，又是容易污染的部位，发生感染的概率就会大大增加[8]，因此，选择相对温和的手段处理Ⅲ度肛裂才是人性化的治疗。手术需要根据具体情况决定，主要是解决括约肌痉挛的问题[9]。由于Ⅲ度肛裂局部小血管已经闭塞，手术后伤口恢复受到影响，因此，在切实解决括约肌痉挛的同时要考虑到促进局部血液循环，加速伤口愈合，从而使手术效果满意。

肛肠内压力是评价手术是否成功的重要指标，MSP保证了肛门括约肌的正常排便功能，治疗Ⅲ度肛裂必须保证该项指标的正常[10]。ARP和RRP在Ⅲ度肛裂时往往升高，因为任何局部刺激都会增加括约肌的不自主收缩，肛肠内ARP和RRP就会升高，而压力相对稳定时，对疏通上焦和下焦有事半功倍的效果，因为肠管的血液循环占腹腔内血液循环的大部分，疏通了肠的血液循环，则整个血液循环就会畅通无阻。故降低ARP和RRP非常重要。

中医认为，肛裂发生多因感受风火燥热之气，或饮食不节、胃肠积热以致热结肠燥，或阴虚津亏、肠道失润而大便秘结、排便困难，使肛门皮肤黏膜裂伤。中药熏洗疗法治疗Ⅲ度肛裂历史悠久，对各种原因引起的肛门疼痛等不适有很好的疗效，可以促进局部循环，解除肛门括约肌痉挛，对促进手术后的创面愈合、肠道功能恢复都有非常可靠的效果[11]。该方法作用机制为：一方面，药物直接作用于肛肠病灶局部，有效成分通过皮肤或黏膜组织吸收发挥作用；另一方面，药物借助热力作用，使肛肠及整个肠管气血经络得到温通，促进血运，增强局部组织的抗病能力，使局部功能改善和恢复；此外，熏洗坐浴能减少刺激，缓解肛门括约肌痉挛，减轻患者紧张情绪，去除肛门疼痛等不适。本研究所用熏洗方剂中芒硝软坚泻下，清热除湿，破血通经，消肿疗疮；当归、赤芍、乳香、白芷具有活血化癖、通经活络的作用，可促进瘀血吸收；苦参、赤芍、大黄、黄柏、五倍子、石榴皮能清热解毒、消肿镇痛、软坚散结，对消除Ⅲ度肛裂病灶内炎性成分有积极作用，从而减轻对肛肠的刺激；蒲公英、马齿苋、车前子、鸭拓草可以收湿敛疮、除湿通窍、消肿排脓以及抗菌、杀菌等。

本研究结果显示，手术联合中药熏蒸治疗Ⅲ度肛裂疗效好，采用测量MSP、ARP和RRP来观察治疗效果方法简便，科学客观地证明了中药熏蒸联合手术治疗Ⅲ度肛裂疗效明显优于单纯手术治疗，且安全系数高，只要掌握得当，很少出现不良反应，值得推广应用。

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